FICHE D`INSCRIPTION AU VADIANDO ENTRE AMIGOS 24-25

FICHE D’INSCRIPTION AU VADIANDO ENTRE AMIGOS
24-25-26-27 juin 2010 à Marseille
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Tél.
Email
Groupe
Je souhaite participer au Vadiando entre Amigos :
Tarif préinscription jusqu’au 15 juin
Du jeudi 24 au dimanche 27 juin 09 (4 jours) : 120€/100€(préinscription)
Du vendredi 25 au dimanche 27 juin 09 (3jours) : 110€/90€(préinscription)
Le week-end du 26-27 juin 09 (2 jours) 100€/85€(préinscription)
1 jour durant le week end : 45€
Les tarifs comprennent les repas du soir et du samedi et dimanche midi ainsi que
l’hebergement.
Merci de joindre à votre inscription un chèque libellé à l’ordre de l’association
France-brasil à renvoyer au plus tard le 15 juin (Tarifs en pré-inscription) à :
France brasil- 50 rue St. Sebastien 13006 Marseille ??
Si votre compte est à l'étranger:
virement bancaire:
banque: caisse d'épargne (provence alpes côtes d'azur)
code banque: 11315
code guichet: 00001
n° compte: 08002522329
clé RIB: 44
agence: 00124
Domiciliation: CE PAC MARSEILLE
Titulaire compte: ASS FRANCE BRASIL
Identifiant (IBAN): FR76 1131 5000 0108 0025 2232 944
Identifiant (BIC) : CEPAFRPP131
Hébergement : rayer la mention inutile :
-J’ai déjà un hébergement sur Marseille
-Je n’ai pas d’hébergement sur Marseille
A_________________ le______________
signature_________________
LIRE ATTENTIVEMENT :
Je déclare avoir fait vérifier auprès d’un médecin mon aptitude à la pratique sportive /
ou l’aptitude de mon enfant (en cas de participant mineur). J’autorise l’association
France-brasil à faire pratiquer tous les soins médicaux nécessaires, en cas de besoin.
Je m'engage également à régler tous les frais occasionnés par ces mesures.
A
, le
2010 (Signature)
ADHESION A L'ASSOCIATION (Obligatoire pour participer au stage. Cette inscription
est nécessaire pour être couvert par l'assurance de l’association et incluse dans les tarifs
du stage)
J'adhère, par le présent document, à l'association France-brasil et ce pour l'année
scolaire 2009-2010.
A
Signature
, le
2010