Date - TATOUAGE lunasol

TATOUAGE LUNASOL
3 Avenue des mimosas
64700 Hendaye - Plage
Tél: 05.59.48.25.06
Siret: 43128283900023
AUTORISATION PARENTALE
Le jour ou votre enfant se présentera pour faire son tatouage nous vous appellerons afin d’avoir une
Confirmation téléphonique, merci.
Date:……………… Tatouage:………………n° de lot:…….. Effectué par:
TRIAS MURIEL titulaire de la formation des personnes de la santé qui mettent en œuvre les
techniques du tatouage corporel par le C.H.U de Bordeaux (centre de formation permanente des
personnels de santé)
Votre enfant est mineur et à plus de 16 ans, désire se faire un tatouage, pour cela nous demandons au
tuteur légal
De l’enfant, de remplir cette décharge et de nous fournir:
- L’original et photocopie de la carte d’identité du parent qui a rempli cette autorisation.
- L’original et photocopie de la carte d’identité du mineur.
- Le livret de famille si vous ne portez pas le même nom.
Information sur le tuteur légal :
Nom:………………………………………………………………………………………….
Prénom:………………………………………………………………………………………
N° de carte d’identité:……………………………………………………………………….
N° de téléphone pour confirmation le jour du tatouage tel: ……………………………
Information sur le mineur :
Nom:………………………………………….. Prénom:……………………………………
Date de naissance:………………………..... Age:……………………………………
N° de carte d’identité:………………………………………………………………..
Tatouage lunasols’engage à respecter les conditions d’hygiène, et de cicatrisation nécessaire à la bonne
réalisation du tatouage, pour la sécurité de mon client.
Je m’engage à informer des risques et des consignes de soins à appliquer pour une bonne cicatrisation.
La falsification de ce document est un délit appelé « faux et usage de faux », je me dégage de toute
responsabilité
Dans le cas d’une utilisation frauduleuse de ce document.
Fait à Hendaye, le:……………………………….
Le professionnel
L’enfant
le tuteur légal