AUTORISATION PARENTALE POUR ACTE DE BODY
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AUTORISATION PARENTALE POUR ACTE DE BODY
Parc d’activité de Maignon 4, route de Pitoys Les Pyramides 64600 ANGLET Tel. 05 59 52 24 61 AUTORISATION PARENTALE POUR ACTE DE BODY-PIERCING OU TATOUAGE Je soussigné(e) :………………………………………………...........................................… Adresse :………………………………………………………................................................ ……………………………………………………………..............................................……... Code postal :………………. Ville :…….............................................……………………... Né(e) le :…………………… A :………………..............................................……………… Téléphone :……………...................................…… Agissant en qualité de responsable légal autorise NOM……………………… PRENOM……………….... Né le ……………………… A…………………………… Déclare expressément : · Ne pas être sous l’emprise de substances illicites ou de l’alcool, et d’une façon générale, de tout produit pouvant altérer ma capacité de jugement. · M’être suffisamment restauré avant l’acte de body-piercing /tatouage (ne pas être à jeun). · N’avoir aucun doute quant à mon aptitude sanitaire à l’acte de body-pierçing/tatouage. Reconnais : · Avoir pris connaissance des conditions générales contenues dans la notice relative au body-pierçing/ tatouage qui m’a été remise préalablement à l’intervention pour laquelle j’ai sollicité ZAKURA, et figurant ci-contre. M’engage : · A respecté tous les conseils données sur la notice ci-contre, tant pour la préparation que pour l’intervention, et les soins à apporter par la suite. Reconnais en outre : · Etre parfaitement conscient du caractère irréversible du body-pierçing/tatouage sur mon corps et en ac cepter la responsabilité pleine et entière. De son coté, ZAKURA déclare : · Prendre toutes les précautions nécessaires d’hygiène, utiliser des canules ou aiguilles à usage unique et stériliser dans les conditions les plus strictes le matériel à usage multiple. Fait à :……………………. Le :………...……… Le déclarant : ZAKURA : Parent : C.N.I ; Passeport · N°= · Délivré le : · A : Mineur : C.N.I ; Passeport · N°= · Délivré le : ·A: