évaluation pré-opératoire des lombalgies. le point de

ORATEURS INVITÉS
ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE DES
LOMBALGIES.
LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN
DENIS L. KAECH
a question des lombalgies est
très controversée depuis de
nombreuses années.
Nachemson a colligé dans un
ouvrage la littérature basée sur des
“preuves” jusqu’aux années 2000
et il s’agit d’un plaidoyer contre la
chirurgie.
Le livre de Waddel établit une revue
plus détaillée des modèles bio-psycho-sociaux des lombalgies.
Les chirurgiens du rachis sont considérés comme des thérapeutes pour
une minorité de patients qui continuent à s’aggraver malgré un traitement conservateur, et souffrent de
problèmes mécaniques. Ils peuvent
bénéficier d’une intervention chirurgicale, qu’il s’agisse d’une décompression et/ou d’une stabilisation.
Les algorithmes de décision habituellement retenus incluent les
pathologies menaçantes avec
risque de séquelles pour le patient
en l’absence de traitement chirurgical. Des examens complémentaires doivent être réalisés rapidement chez des patients présentant
une lombalgie associée à un déficit neurologique d’aggravation
rapide (syndrome de la queue de
cheval, compression du cône,
myélopathie cervicale ou thoracique) à un état fébrile, à une suspicion de tumeur maligne, à une
coagulopathie ou à un traitement
anti-coagulant.
L’installation rapide d’une lombalgie après un traumatisme ou après
un effort peut être constaté dans un
contexte d’ostéoporose, parfois chez
des patients présentant une tumeur
maligne, et chez lesquels une fracture peut être suspectée : cette
plainte est cependant fréquemment
retrouvée chez des patients dans le
cadre d’un accident de travail.
Il est parfaitement établi que la
majorité des épisodes lombalgiques sont parfaitement bénins ;
qu’ils vont s’atténuer et disparaître
après un bref délai, que le repos au
lit et l’arrêt des activités physiques
ne sont pas conseillés. Dans une
minorité de cas le problème pourra
être chirurgical ou devenir chronique : l’importance de la détermination des facteurs susceptibles de
favoriser le passage à la chronicité
a été récemment souligné(e) par
Benoist. Le choix correct des
investigations et des traitements, y
compris leur chronologie, est
essentiel pour un résultat satisfai-
L
sant. Parmi l’ensemble des praticiens que les lombalgiques peuvent
consulter, le chirurgien du rachis a
la plus grande responsabilité, car
son traitement est invasif et potentiellement associé à une importante
morbidité en cas d’échec.
Le point de vue du chirurgien
Le rôle du chirurgien est d’identifier le sous-groupe de patients présentant une hernie discale, une sténose canalaire, une instabilité segmentaire (isolée ou associée à un
ou plusieurs niveaux) qui peuvent
bénéficier d’un traitement chirurgical. Ceci doit être fait après avoir
éliminé certaines pathologies non
dégénératives qui peuvent aboutir
à des complications neurologiques.
Le chirurgien du rachis doit connaître l’ensemble des controverses
concernant les différentes techniques de stabilisation et les pro-
Kantonsspital Graubünden, Chur, Switzerland.
Le Rachis - Tome 5 - N° 1 Janvier - Février 2009
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grès récemment effectués dans le
domaine de la biomécanique, de
l’imagerie médicale, et les techniques de chirurgie assistées par
ordinateurs.
Le concept d’instabilité comme
cause de lombalgies est un “mythe”
déclarait récemment Mulholland,
qui soulignait l’importante de la
répartition
anormale
des
contraintes comme cause de lombalgies et la correspondance avec
les études par éléments finis qui
peuvent expliquer en partir le
caractère parfois décevant des
résultats cliniques post-opératoires
même dans le cas de prothèse totale
de disque.
Le concept d’équilibre rachidien et
l’importance de l’équilibre lombopelvien, notamment basé sur
l’étude de la pente sacrée et de l’incidence pelvienne, sont d’autres
problèmes discutés par les chirurgiens et les biomécaniciens, qui
essayent d’expliquer les résultats
décevants de la chirurgie et recherchent des solutions potentielles
pour régler ces échecs.
C’est pourquoi les limites et
écueils de la chirurgie doivent être
gardés à l’esprit avant de poser les
indications opératoires.
Que faire ?
1- Etudier avec précision les antécédents et l’histoire de la maladie,
rechercher des aggravations de la
douleur lombaire liées aux mouvements ou à la position. Les lombalgies obligeant le patient à se lever
la nuit suggèrent la possibilité d’un
processus occupant (méningiome,
neurinome) d’une spondylarthrite
ankylosante, jusqu’à ce que ce type
de diagnostic ait été éliminé par les
examens complémentaires. Si le
patient a déjà subi une intervention
chirurgicale, il est essentiel de
connaître avec précision les gestes
pratiqués, les niveaux opérés et
pour quelles raisons la chirurgie a
été réalisée, et si le geste a été efficace et pendant combien de temps.
Les patients doivent être invités à
décrire la douleur ressentie : estelle semblable ou différente de la
douleur pré-opératoire.
2- L’examen clinique est essentiel,
étudiant la morphologie rachidienne, les courbures rachidiennes,
la position globale du rachis. Il faut
étudier les mobilités, rechercher des
limitations d’amplitude en flexionextension, en inclinaison latérale, en
rotation et les mouvements susceptibles d’augmenter la douleur. Il
faut également rechercher des
points douloureux et les corréler au
niveau anatomique, à un type de
structure, à une articulation. Il est
essentiel de regarder le patient marcher, en gardant à l’esprit que d’autres articulations peuvent être en
cause et responsables de contraintes
excessives sur la colonne. L’examen
neurologique est systématique,
recherchant des signes neurologiques, des anomalies des réflexes,
des déficits sensitivo-moteurs.
Que faut-il chercher ?
Après cette approche de base, le chirurgien du rachis doit décider des
examens complémentaires dont il a
besoin. Dans son esprit, hernie discale, sténose canalaire, centrales ou
latérales, sténose foraminale, et instabilité segmentaire sont les trois
pathologies chirurgicales les plus fréquentes qu’il convient de rechercher.
Examens complémentaires possibles : que recommander ? Que
rechercher ?
3- Rechercher les meilleurs examens d’imagerie pour le rachis.
Actuellement l’IRM est l’examen
préféré, éventuellement dans le
cas de douleurs liées à la position,
une IRM fonctionnelle du rachis
est certainement le meilleur examen.
L’IRM montre avec précision les
parties molles, les éléments neurologiques, permet de mettre en évidence des modifications inflammatoires des plateaux vertébraux,
les dégénérescences graisseuses
de la moelle osseuse ou d’une
sclérose osseuse. Les séquences en
suppression de graisse, permettent
d’augmenter la précision de l’IRM
et d’explorer les ligaments interépineux. De plus, les images en T2
procurent un temps myélographique mettant en évidence le
liquide céphalo-rachidien dans le
sac dural. La présence de liquide
dans les articulations postérieures,
a été corrélée à une diminution de
stabilité sur l’IRM en position
couchée, le kyste articulaire pouvant simuler les symptômes d’une
hernie discale. La présence de gaz
intra-articulaire ou d’un vide discal traduit une lésion de l’articu-
laire postérieure ou du disque.
Des radiographies dynamiques en
flexion-extension associées à
l’IRM en décubitus sont une association la plus répandue. Sur les
radiographies on peut facilement
mesurer les courbures, les angles
et rechercher un glissement traduisant une instabilité segmentaire si
il dépasse 4,5 mm de translation,
15, 20 ou 25° de rotation axiale
pour la partie haute du rachis lombaire L4-L5 et L5-S1 respectivement.
Les radiographies de face sont
également utiles pour l’appréciation d’une scoliose ou d’une anomalie transitionnelle.
La myélographie dynamique et le
myéloscanner sont également des
examens utiles surtout chez les
patients claustrophobes ou porteurs d’implants ferromagnétiques,
et si l’histoire clinique évoque une
douleur positionnelle.
Malheureusement une sténose foraminale dynamique sera méconnue
avec ces techniques.
La myélographie reste cependant
invasive et n’est plus remboursée
par la sécurité sociale en Belgique.
Le scanner met en évidence de
façon fiable des altérations
osseuses, peut montrer une hernie
discale mais peut sous-estimer une
pathologie dynamique, et rester
ininterprétable chez les patients
obèses. Lorsqu’il est possible
d’exercer une contrainte axiale ou
en utilisant le système DYNAWELL, le rachis peut être mis en
compression chez les patients en
décubitus, ce qui simule l’effet de
la gravité. Le passage d’une position sans compression à une position en contrainte peut mettre en
évidence des instabilités ou des
dysfonctionnements segmentaires,
dans certains cas des mouvements
paradoxaux segmentaires peuvent
être mis en évidence.
La discographie peut être utile
dans des mains entraînées, en respectant un protocole très précis,
dans le bilan de lombalgies d’origine potentiellement discale qui
doivent être reproduites lors de
l’injection du produit de contraste
(discographie “provocative”).
L’association à un discoscanner
permet d’améliorer la précision du
diagnostic : l’existence d’une fuite
du produit de contraste, parfois de
plusieurs fuites à travers une
déchirure de l’annulus confirme
l’existence d’une lésion anatomique du disque et une cause possible de lombalgies mécaniques,
mais aussi de douleurs d’origine
chimique lombaire ou radiculaire.
Le système EOS (www.biospace.fr)
permet une étude globale du squelette de la tête au pied, simultanément en deux dimensions. Ce système est une innovation technologique qui permet une irradiation
tout à fait minime, inférieure à celle
d’un scanner lombaire. Les angles
peuvent être mesurés avec précision, et des vues en 3D du rachis
peuvent être obtenues, entre autres
options offertes par le logiciel.
L’analyse par élément fini est un
autre outil en voie de développement, permettant d’optimiser les
Le Rachis - Tome 5 - N° 1 Janvier - Février 2009
planifications d’une chirurgie de
reconstruction complexe. La simulation virtuelle d’une stabilisation
chirurgicale ou d’une chirurgie de
reconstruction permettant de
dépister l’éventuel point faible
d’un montage est également en
voie de développement. Les systèmes EOS tout comme l’IRM
dynamique ne sont disponibles que
dans quelques centres spécifiques.
La relation spatiale entre le disque
L5-S1 et le centre des têtes fémorales n’est généralement pas
mesurée de façon routinière.
Roussouly a décrit 4 types de lordose lombaire qu’il a pu corréler
au problème de dégénérescence
discale lombaire à venir.
Type I : patients présentant une
cyphose thoracolombaire avec une
hyperlordose distale courte, les
patients ont un risque plus élevé de
développer des discopathies thoracolombaires, des lésions des articulaires postérieures et des syndromes d’hyperpression des épineuses.
Type II : ces patients présentent un
dos plat avec une surcharge des
derniers disques lombaires et ont
une probabilité importante de
développer des hernies discales.
Type III : les patients de type III
ont une pente sacrée normale entre
35 et 45°, une incidence pelvienne
normale, comprise entre 45 et 55°
et ont ainsi les meilleures possibilités de compensation au cours de
la charge et du mouvement, ce qui
permet d’équilibrer les contraintes
sur le rachis.
Les patients de type IV ont une
hyperlordose lombaire avec une
pente sacrée supérieure à 45°, une
incidence pelvienne supérieure à
55°. Ils ont le maximum de risque
d’une surcharge des articulaires
postérieures et d’un développement d’un spondylolisthésis.
L’IRM dynamique ou en position
debout donne à la fois les informations de l’IRM et les informations
d’une myélographie dynamique
sans avoir le caractère invasif ni
irradiant. Les sténoses dynamiques centrales mais aussi, identité plus récemment isolée de sténose foraminale, l’accentuation
positionnelle d’un glissement vertébral de hernies discales ou de
kystes synoviaux sont des entités
bien mises en évidence par cette
technique innovante.
4- Utiliser des techniques de diagnostic peu invasives, infiltrations
bloc-test, potentiellement thérapeutiques.
Les infiltrations péri-radiculaires
sous radio ou sous scanner, les
infiltrations bloc-test (anesthésiques locaux) des articulaires
postérieures souvent associées à
l’injection
de
stéroïdes.
Infiltration sur des points
gâchettes, blocs sacrés, etc… sont
d’autres options.
Lorsque la pathologie révélée par
l’imagerie n’est pas menaçante,
lorsque le traitement conservateur
a été insuffisant, lorsque les
patients ne souhaitent pas d’intervention chirurgicale, ces modalités
peuvent aider à déterminer la
11
nature précise de la douleur, parfois d’obtenir une rémission.
Lorsque les patients affirment que
l’injection d’anesthésiques locaux
a aggravé leur douleur, une autre
origine à la douleur et en particulier fonctionnelle, doit être envisagée et un problème non chirurgical
recherché.
L’étape suivante peut consister en
une thermo-coagulation ou une
radio-fréquence du rameau dorsal
si le bloc-test a été efficace.
Certains proposent une section
endoscopique des rameaux du
sympathique au niveau de L2 pour
traiter les lombalgies chroniques.
La première étape, une anesthésie
locale, a été proposée par Robert.
Bien que plus rarement proposée
actuellement, l’immobilisation transitoire par un corset plâtré peut
avoir une valeur diagnostique dans
le cadre d’une instabilité segmentaire. Si le patient ne supporte pas
son plâtre et demande son ablation
immédiate, une composante psychologique doit être évoquée et la
chirurgie doit être reportée ou abandonnée.
L’utilisation de fixation externe
comme moyen diagnostique avant
une arthrodèse a été proposée,
mais elle est devenue une indication exceptionnelle, elle ne peut
être pratiquée que chez les patients
particulièrement coopérants et est
en passe de devenir obsolète. Dans
le manuel de l’AO, le fixateur
externe n’est proposé que pour la
réduction progressive de spondylolisthésis sévère de L5.
Chronologie des examens
Lorsqu’il existe des déficits neurologiques sévères les examens
d’imagerie doivent être réalisés en
urgence, c’est-à-dire le jour même,
dans les heures suivant l’arrivée
du patient.
En pratique quotidienne le timing
est influencé par des facteurs individuels et logistiques, notamment
par les disponibilités d’imagerie
locale. D’une part, la plupart des
chirurgiens souhaitent régler le
problème rapidement, en une
semaine ou deux. Pour eux le plus
tôt est le mieux.
D’autre part, certains patients
deviennent réticents lorsque des
examens complémentaires sont
prescrits en vue d’un éventuel traitement chirurgical.
Dans certaines régions d’Europe,
les patients sont volontiers adressés en urgence à l’hôpital le plus
proche et curieusement de préférence le vendredi après-midi ou le
soir.
En conclusion, il est parfois difficile d’établir une corrélation
stricte entre l’imagerie et les
constatations cliniques. La meilleure option diagnostique est celle
qui établit la meilleure correspondance radio-clinique. Chez les
patients présentant des symptômes
positionnels ou dépendants du
mouvement, une IRM dynamique
semble devenir le “gold standard”
des examens complémentaires.
Il faut garder à l’esprit l’importance de la répartition anormale
des contraintes en tant que respon-
sable des douleurs rachidiennes, du
reste le nombre d’articles traitant
de biomécanique et d’équilibre
rachidien (alignement sagittal,
lombopelvien, restauration des
courbures physiologiques) va
croissant. Les radiographies de
rachis entier de profil sur un
patient debout au moyen du système EOS devraient logiquement
devenir un examen complémentaire essentiel pour l’étude de
patients présentant des problèmes
de lombalgies complexes.
■
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