Différences quantitatives dans les résultats de l`examen

INT J TUBERC LUNG DIS 13(11):1393–1398
© 2009 The Union
Différences quantitatives dans les résultats de l’examen
microscopique des frottis de crachats à la recherche de
bacilles acido-résistants en fonction de l’âge et du sexe
dans quatre pays
H. L. Rieder,* J. M. Lauritsen,†‡ N. Naranbat,§ A. Katamba,*¶ D. Laticevschi,#,** B. Mabaera††,‡‡
* International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France; † Institute of Public Health, University of
Southern Denmark, Odense, ‡ EpiData Association, Odense, Denmark ; § National Center for Communicable Diseases,
Ministry of Health, Ulaanbator, Mongolia ; ¶ Makerere University, Kampala, Uganda ; # Tuberculosis/AIDS Project
Coordination Unit, Chisinau, Moldova ; ** The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, Geneva,
Switzerland ; †† University of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe ; ‡‡ University Research Company, Maseru, Lesotho
RÉSUMÉ
Examiner l’influence de l’âge et du sexe sur le degré de positivité des résultats de l’examen microscopique
des frottis de crachats.
C O N T E X T E : Laboratoires en Moldavie, Mongolie, Ouganda et Zimbabwe.
M É T H O D E S : On a utilisé les données provenant d’échantillons représentatifs au niveau national des registres de laboratoire qui ont été introduites en double, validées et dont les discordances ont été résolues par un nouveau contrôle
dans les registres.
R É S U LTAT S : L’ensemble des données comporte 128.808 sujets examinés provenant de 23 laboratoires en Moldavie,
de 31 en Mongolie, de 30 en Ouganda et de 23 au Zimbabwe, pour chacun d’entre eux pendant au moins une année
calendrier. Parmi tous les sujets examinés, 89.362 ont bénéficié d’un examen de diagnostic, et parmi ceux-ci 13.577
(15,2%) ont été considérés comme des cas. Un résultat positif non-quantifié a été enregistré chez 1272 (9,4%) de ces
derniers. Les résultats très faiblement positifs ont été les plus fréquents au Zimbabwe (8,5%) et les plus rares en
Ouganda (1,1%). Au contraire, c’est en Mongolie qu’on a enregistré le plus fréquemment les taux de positivité les
plus élevés des frottis (3+). La proportion la plus basse d’un faible degré de positivité a été enregistrée chez les
hommes âgés de 15 à 24 ans et la plus élevée chez les femmes âgées de ⩾65 ans.
C O N C L U S I O N : Il existe des différences frappantes de fréquence du faible degré de positivité entre les quatre pays.
Dans l’ensemble, les femmes ont tendance à avoir des décomptes bacillaires plus bas ; la positivité de faible degré est
plus fréquente aux âges extrêmes. Ces résultats renforcent la nécessité d’instructions appropriées sur la façon de produire des crachats de bonne qualité pour améliorer le rendement.
M O T S - C L E S : tuberculose ; laboratoire ; microscopie ; épidémiologie
OBJECTIF :
LA PROBABILITÉ de mise en évidence de bacilles
acido-résistants (BAAR) dans les examens microscopiques de frottis de crachats est en étroite corrélation avec leur concentration dans les crachats,1 la
qualité du crachat produit pour l’examen,2 et le caractère approprié de la technique comme la durée de
l’examen3 et les procédures de coloration.4 Dans un
contexte épidémiologique plus large, la répartition
proportionnelle des degrés de positivité des frottis de
crachats dans les cas de patients tuberculeux (TB) dépendra de l’étendue de la maladie au moment de la
consultation couplée avec la capacité du patient à
produire un échantillon approprié. L’influence des
déficiences techniques possibles pourrait être contrôlée par la comparaison relative des observations dans
les sous-groupes spécifiques pour l’âge et le sexe de
patients dans un contexte donné.
L’objectif de cette étude a été d’examiner la répartition des fréquences des catégories de positivité de
l’examen microscopique des frottis de crachats en valeurs absolues et relatives et leur variabilité avec l’âge
et le sexe tels qu’elles ont été enregistrées dans des
laboratoires périphériques en Moldavie, Mongolie,
Ouganda et Zimbabwe.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
On a utilisé pour une étude en Moldavie, Mongolie,
Ouganda et Zimbabwe, les dossiers des Registres de
Laboratoire de la Tuberculose des sujets examinés
Auteur pour correspondance : Hans L Rieder, Department of Tuberculosis, International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease, 3038 Kirchlindach, Switzerland. Tel: (+41) 31 829 4577. Fax: (+41) 31 829 4576. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « Quantitative differences in sputum smear microscopy results for acid-fast bacilli by age and sex in
four countries » Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13 (11):1393–1398]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
pendant la période de janvier 1999 à décembre 2003.
On a sélectionné au hasard, à partir de listes exhaustives de laboratoires de chacun des pays offrant des
services de diagnostic de la TB utilisant l’examen
microscopique des frottis de crachats et disposant
d’un Registre standard de Laboratoire de Tuberculose, 23 laboratoires en Moldavie, 30 en Ouganda, et
23 au Zimbabwe, afin de garantir l’évaluation souhaitée (c’est-à-dire non biaisée et représentative) du
travail dans les laboratoires de ces pays. L’ensemble
des 31 laboratoires de Mongolie a été sélectionné.
On a obtenu l’approbation de cette étude par le
Ministère de la Santé dans chacun des pays respectifs.
Les données de Moldavie et de Mongolie ont été
recueillies dans les registres complétés en 1999 ; en
Ouganda, pendant 3 années de 1999 à 2001 ; au Zimbabwe les registres complétés principalement en 2002
et 2003, mais aussi des données de 2001 fournies par
un petit nombre de laboratoires. C’est en Ouganda
seulement que les données ont été colligées pour chacun des laboratoires pendant 3 ans ; dans tous les
autres pays, chaque laboratoire n’a fourni qu’une
seule année (dans le cas du Zimbabwe, les données
n’ont pas été fournies pour la même année par l’ensemble des laboratoires).
Un schéma d’évaluation de qualité organisée et externe n’existait dans aucun des pays au moment où
les laboratoires ont examiné les échantillons.
Recueil des données, introduction,
validation et analyse
On a enregistré, par voie électronique à partir des registres et validé par double saisie, les données provenant de ces 107 laboratoires concernant le sexe, l’âge,
la raison de l’examen et les résultats de l’examen des
frottis de crachats. Quand c’était indiqué, les discordances identifiées ont été rectifiées et corrigées en
contrôlant dans les registres-papier les introductions
enregistrées. On a utilisé un formulaire de codage uniforme des données pour les quatre pays en utilisant le
logiciel gratuit EpiData Entry (version 3,1, Epi Data
Association, Odense, Denmark, http://epidata.dk). Les
détails de ces techniques ont été décrits ailleurs.5–8
Les fichiers validés des laboratoires ont été combinés
pour l’analyse.
Les analyses ont été réalisées au moyen d’EpiData
Analysis (version 2,1, EpiData). Dans le cadre de
cette étude, un cas de TB a été défini comme un sujet
suspect dont au moins un examen était positif pour
les BAAR dans la série d’examen des frottis de crachats. Alors que la base de données comportait des
sujets examinés disposant chacun de un à trois examens, l’unité de mesure pour l’analyse a été l’examen
individuel du frottis de crachats afin d’éviter les biais
résultant des examens comportant des séries incomplètes d’examens. Pour analyser les différences quantitatives dans les résultats de l’examen microscopique
des frottis de crachats à la recherche des BAAR, on a
exclu les résultats positifs non quantifiés. Les résultats quantifiés ont été stratifiés par pays, par âge et
par sexe.
RÉSULTATS
Sur un total de 130.311 enregistrements provenant de
107 laboratoires dans les quatre pays, on en a exclu
1.503 (1,2%) à cause d’une façon d’enregistrer inadéquate dans le registre, (par exemple, « aucun résultat
enregistré » suivi d’un résultat valable). Sur les 128.808
examinés, 89.362 (69,4%) ont été enregistrés comme
suspects de TB, munis d’un examen de diagnostic.
Les critères de définition d’un cas de TB ont été
rencontrés chez un total de 13.577 suspects (15,2%).
Ces cas avaient au total 30.766 examens de frottis
positifs. La répartition du degré de positivité de ces
examens de frottis est résumée par pays au Tableau 1.
La proportion de cas dont les résultats positifs
n’étaient pas quantifiés a été la plus faible en Mongolie (0,2%) et la plus élevée au Zimbabwe (21,0%).
Sur les 13.577 suspects, le résultat de l’examen positif était non quantifié une fois ou davantage chez
1.250. Ces 2.907 (9,4% de 30.766) résultats de frottis positifs non quantifiés ont été exclus des analyses
ultérieures, ce qui laisse pour l’analyse complémentaire 27.859 examens de frottis positifs quantifiés.
La répartition des quatre catégories de positivité
(très faiblement positif, positif 1+, positif 2+ et positif 3+) des 27.859 résultats positifs retenus est résumée au Tableau 2 par pays, par sexe et par groupe
d’âge. Les résultats très faiblement positifs ont été le
plus fréquemment enregistrés en Moldavie (8,1%) et
le moins fréquemment en Ouganda (1,7%).
Tableau 1 Répartition par pays des résultats quantifiés de l’examen microscopique
Résultat
microscopique
quantifié
Positif, non quantifié
Très légèrement positif
Positif 1+
Positif 2+
Positif 3+
Total
Moldavie
Mongolie
Ouganda
Zimbabwe
Total
n
% de la
colonne
n
% de la
colonne
n
% de la
colonne
n
% de la
colonne
n
% de la
colonne
80
220
1.060
612
839
2.811
2,8
7,8
37,7
21,8
29,8
100,0
9
216
206
2.519
1.745
4.695
0,2
4,6
4,4
53,7
37,2
100,0
1.068
229
3.756
5.717
4.173
14.943
7,1
1,5
25,1
38,3
27,9
100,0
1.750
492
2.012
1.868
2.195
8.317
21,0
5,9
24,2
22,5
26,4
100,0
2.907
1.157
7.034
10.716
8.952
30.766
9,4
3,8
22,9
34,8
29,1
100,0
Quantification des résultats de la microscopie
3
Tableau 2 Répartition des résultats quantifiés de l’examen microscopiques par pays, par sexe et par groupe d’âge
Très légèrement
positif
Résultat
microscopique
quantifié
Total
Pays de l’étude
Moldavie
Mongolie
Ouganda
Zimbabwe
Sexe du sujet examiné
Féminin
Masculin
Inconnu
Groupe d’âge, années
0–14
15–24
25–34
35–44
45–54
55–64
⩾65
Age inconnu
Positif 1+
Positif 2+
Positif 3+
n
% de la
rangée
n
% de la
rangée
n
% de la
rangée
n
% de la
rangée
Total
1.157
4,2
7.034
25,2
10.716
38,5
8.952
32,1
27.859
220
216
229
492
8,1
4,6
1,7
7,5
1.060
206
3.756
2.012
38,8
4,4
27,1
30,6
612
2.519
5.717
1.868
22,4
53,8
41,2
28,4
839
1.745
4.173
2.195
30,7
37,2
30,1
33,4
2.731
4.686
13.875
6.567
483
663
11
4,3
4,2
1,8
2.871
4.000
163
25,4
25,1
27,1
4.381
6.102
233
38,8
38,2
38,8
3.556
5.202
194
31,5
32,6
32,3
11.291
15.967
601
28
184
352
269
147
48
37
92
5,3
3,6
4,1
4,7
5,0
3,9
5,9
2,9
147
1.061
2.136
1.506
817
264
173
930
27,8
21,0
25,1
26,3
27,7
21,3
27,5
28,8
221
2.168
3.262
2.058
1.025
500
225
1.257
41,8
43,0
38,3
35,9
34,7
40,4
35,8
39,0
133
1.630
2.767
1.897
961
425
194
945
25,1
32,3
32,5
33,1
32,6
34,4
30,8
29,3
529
5.043
8.517
5.730
2.950
1.237
629
3.224
Pour simplifier le regroupement par degré de positivité, on a combiné les quatre degrés de positivité en
deux catégories. La catégorie de faible degré a comporté les frottis très faiblement positifs et positifs 1+,
tandis que la catégorie de degré élevé a regroupé les
frottis positifs 2+ et positifs 3+ (Tableau 3). C’est
entre les pays que la différence la plus prononcée de
fréquence de positivité de faible degré s’est manifestée ; elle s’étendait d’une valeur faible de 9% en
Mongolie jusqu’à 46,9% en Moldavie. Dans cette
Tableau 3 Répartition des résultats de faible et de haut
degré de positivité par sexe, par groupe d’âge et par pays
Faible degré de
positivité :
très légèrement
positif/positif 1+
Caractéristiques
Total
Pays de l’étude
Moldavie
Mongolie
Ouganda
Zimbabwe
Sexe du sujet examiné
Féminin
Masculin
Inconnu
Groupe d’âge, années
0–14
15–24
25–34
35–44
45–54
55–64
⩾65
Age inconnu
Haut degré de
positivité :
positif 2+/
positif 3+
n
% de la
rangée
n
% de la
rangée
Total
8.191
29,4
19.668
70,6
27.859
1.280
422
3.985
2.504
46,9
9,0
28,7
38,1
1.451
4.264
9.890
4.063
53,1
91,0
71,3
61,9
2.731
4.686
13.875
6.567
3.354
4.663
174
29,7
29,2
29,0
7.937
11.304
427
70,3
70,8
71,0
11.291
15.967
601
175
1.245
2.488
1.775
964
312
210
1.022
33,1
24,7
29,2
31,0
32,7
25,2
33,4
31,7
354
3.798
6.029
3.955
1.986
925
419
2.202
66,9
75,3
70,8
69,0
67,3
74,8
66,6
68,3
529
5.043
8.517
5.730
2.950
1.237
629
3.224
Figure 1 Proportion des résultats de l’examen microscopique
de faible degré de positivité (très faiblement positif ou positif
1+) par sexe et par pays (A) et par sexe et par groupe d’âge (B),
basée sur les examens de cas ayant au moins un examen positif, Moldavie, Mongolie, Ouganda et Zimbabwe.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
analyse brute, il n’y avait pas de différence entre les
sexes. En ce qui concerne l’âge, les plus jeunes et les
plus âgés se sont avérés présenter la fréquence la plus
élevée de positivité de faible degré.
Pour évaluer davantage l’influence de l’âge et du
sexe, on a analysé par stratification les 10.633 cas
(86,4% du nombre total d’échantillons dont les résultats positifs étaient quantifiés) munis d’une information complète sur l’âge et le sexe. Chez ces patients, on comptait au total 20.549 résultats positifs
quantifiés des frottis de crachats.
A l’exception du Zimbabwe, les proportions de résultats faiblement positifs étaient plus élevées, quoique
légèrement, chez les femmes que chez les hommes
(Figure 1A). La stratification par âge et par sexe a
montré que la proportion de résultats faiblement positifs étaient plus élevée chez les femmes âgées de
moins de 35 ans et de ⩾65 ans alors que l’inverse
était le cas entre 35 et 64 ans (Figure 1B). Finalement,
les frottis par cas ont été stratifiés en fonction de
l’âge, du sexe et du pays pour rendre compte de la
grande différence entre pays et pour obtenir une valeur relative au sein de chaque pays en vue d’une
comparaison (Figure 2). Dans l’ensemble des quatre
pays, la proportion des résultats faiblement positifs
était plus élevée chez les femmes âgées de ⩾65 ans que
chez les hommes, bien que cette différence n’ait été
significative qu’en Moldavie. En Ouganda, chez les
filles, la proportion de positivité de faible degré était
significativement plus élevée que chez les garçons.
DISCUSSION
Dans cette étude, de larges différences dans la proportion de résultats positifs de faible degré ont été
observées entre les quatre pays, s’étendant de 10% à
50%. Au sein de chaque pays, on a observé des différences mineures en fonction de l’âge et du sexe avec
une tendance vers des degrés plus faibles de positivité dans les frottis de crachats positifs chez les plus
jeunes et chez les plus vieux, et chez les femmes, fréquemment, une tendance vers des proportions plus
élevées de résultats de faible degré de positivité dans
les frottis de crachats. On sait que l’infection par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) entraîne
un glissement des degrés élevés de positivité vers les
degrés plus faibles dans les examens des frottis de
crachats.9 La prévalence de l’infection par le VIH varie considérablement selon les pays analysés dans ce
travail. Comme de telles données n’étaient pas et ne
Figure 2 Proportion de cas ayant un résultat faiblement positif de l’examen microscopique des crachats (très faiblement positif ou
positif 1+) parmi tous les cas suspects, par âge, sexe et pays, basée sur les examens provenant de cas ayant au moins un examen
positif, Moldavie, Mongolie, Ouganda et Zimbabwe.
Quantification des résultats de la microscopie
sont pas réunies en routine dans les laboratoires de
microscopie des frottis de crachats, cette étude n’a
pas pu déterminer l’influence de l’infection par le
VIH sur le résultat chez les patients individuels. Il
faut noter toutefois que la proportion la plus élevée
de cas de positivité de faible degré a été observée au
Zimbabwe, le pays où l’on estime que la prévalence
du VIH est la plus élevée des quatre pays pris ici en
considération,10 alors qu’en Mongolie, le pays où
existe probablement la plus faible prévalence du VIH
chez les patients TB, la proportion des frottis de faible degré de positivité était la plus faible. Néanmoins,
alors que l’infection VIH peut intervenir dans ce résultat, il est improbable qu’elle soit la seule explication, car d’autres facteurs, comme le moment de la
consultation d’un suspect TB et la qualité de l’examen du frottis de crachats, peuvent jouer un rôle
beaucoup plus décisif.
La classification par degré de positivité des frottis
de crachats11 vise à plusieurs objectifs. Comme elle
reflète les décomptes de bacilles qui peuvent être aérolisés, elle est un facteur prédictif de la transmission à
partir des cas de patients12 et elle prédit également la
vitesse de négativation bactériologique sous chimiothérapie.13 Lors d’un examen microscopique des crachats, les décomptes faibles sont plus difficiles à découvrir que les décomptes élevés, et sont dès lors plus
susceptibles de ne pas être mis en évidence.14 On a
dès lors considéré que la fréquence relative des résultats avec quantification de faible degré pouvait être
utilisée comme indicateur de la qualité de l’examen
microscopique des frottis de crachats.15
La répartition relative des différents degrés de quantification peut être provoquée par l’étendue de la maladie dans la collectivité, par la qualité de l’expectoration produite,2 par l’utilisation de colorants en
mauvais état ou d’une technique de coloration médiocre,16 par l’intégrité du système optique du microscope17 ou par le temps consacré à l’examen.3 La
répartition des différents résultats quantitatifs parmi
les cas nouvellement identifiés de TB est donc influencée par une multitude de facteurs.
Dans cette étude des enregistrements d’une sélection représentative des registres de laboratoire de microscopie au niveau national, nous étions intéressés
par l’évaluation de l’existence et de l’étendue des différences observées dans les frottis de crachats quantifiés dans les quatre pays. La stratification au sein de
chaque pays en fonction de l’âge et du sexe a été utilisée pour démontrer l’influence relative de ces deux caractéristiques dans le contexte d’un pays déterminé.
On a observé des différences très importantes entre
les pays. En Mongolie, un résultat faiblement positif
n’a été trouvé que chez environ 10% de l’ensemble
des cas, alors qu’en Moldavie, la moitié de l’ensemble
des résultats positifs appartenait à cette catégorie. Le
facteur suivant en importance est l’âge : les âges extrêmes sont particulièrement susceptibles d’avoir des
5
résultats positifs de faible degré. Dans certains contextes et certains groupes d’âge, les résultats faiblement
positifs étaient plus fréquents chez les femmes, mais
dans l’ensemble l’influence du sexe est d’importance
mineure.
Une étude au Pakistan a démontré que le rendement en résultats positifs peut être amélioré par des
instructions appropriées aux patients, qui obtiennent
un gain frappant du rendement des cas à frottis positifs des crachats chez les femmes.2 Alors que les observations de notre étude au sujet d’une prépondérance
fréquente des femmes pour les résultats d’examens
microscopiques faiblement positifs des frottis dans
certains des contextes n’indiquent pas nécessairement
que la qualité des crachats était plus médiocre chez
les femmes, l’étude citée plus haut en provenance du
Pakistan suggère fortement que l’amélioration des
instructions pourrait contribuer à équilibrer chacune
de ces discordances. Il faut noter que dans les quatre
pays, les différences les plus élevées en matière de
résultats faiblement positifs ont été observées aux
âges extrêmes. Chez les enfants, cette observation est
probablement liée à la fois à une étendue généralement moindre des excavations et/ou à des difficultés
plus importantes de l’obtention d’un bon échantillon
de crachats dans ce groupe d’âge. Alors que la présentation clinique de la TB chez les sujets âgés ne
semble pas différer de manière substantielle de celle
observée dans les groupes d’âge plus jeunes, la présentation radiologique, quant à elle, est fréquemment
différente.18 Dans une méta-analyse d’études sur la
TB chez les personnes âgées, on a démontré que les
excavations sont moins fréquentes que chez les patients plus jeunes, mais qu’il n’y avait pas d’importantes différences dans la mise en évidence de BAAR entre ces groupes ; toutefois, aucune information n’a été
donnée quant à la quantification des résultats.19
Cette étude a mis en évidence des différences marquantes dans la fréquence de positivité de faible degré entre les quatre pays examinés. En moyenne, les
différences en fonction du sexe ont été mineures, mais
il y avait néanmoins chez les femmes une tendance à
des décomptes bacillaires moins importants lors de
l’examen microscopique ; notre étude suggère nettement que la positivité de faible degré était plus fréquente aux âges extrêmes. Alors que les raisons de ces
observations sont multiples, elles comportent une implication pratique : il faut insister particulièrement sur
les instructions appropriées à donner aux patients
sur la façon de produire des crachats de bonne qualité, dont on a démontré ailleurs qu’elles entraînent un
rendement largement amélioré chez les suspects de
sexe féminin.2 Les différences importantes observées
entre la Moldavie et la Mongolie sont peu susceptibles
de s’expliquer uniquement par des différences dans la
qualité de l’examen et elles peuvent refléter l’importante différence d’accessibilité aisée des services de
diagnostic qui résulte en une identification de la TB à
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
des stades respectivement précoces ou avancés de la
maladie.
8
Remerciements
Ces études ont été menées sous forme d’application pratique des
cours de recherche opérationnelle menés par l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires à Paris en
2003 et 2004. Les cours de Paris ont bénéficié d’un soutien de
l’United States Agency for International Development sous la
forme du don n° HRN-a-00-00-00018-00.
Références
1 Groothuis D G, Yates M D. Manual of diagnostic and public
health mycobacteriology. London, UK: European Society for
Mycobacteriology, 1991.
2 Sameer Khan M, Dar O, Sismanidis C, Shah K, GodfreyFaussett P. Improvement of tuberculosis case detection and reduction of discrepancies between men and women by simple
sputum-submission instructions: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 1955–1960.
3 Cambanis A, Ramsay A, Wirkom V, Tata E, Cuevas L E. Investing time in microscopy: an opportunity to optimise smearbased case detection of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis
2007; 11: 40–45.
4 Angra P, Becx-Bleumink M, Gilpin C, et al. Ziehl-Neelsen
staining: strong red on weak blue, or weak red under strong
blue? (Counterpoint). Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 1160–
1161.
5 Mabaera B, Naranbat N, Dhliwayo P, Rieder H L. Efficiency
of serial smear examinations in excluding sputum smearpositive tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1030–
1035.
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