(Microsoft PowerPoint - Durban nov 2013.ppt [Mode de compatibilit

HPV et cancers du col utérin.
État de la recherche et
enjeux de santé publique
Dr Xavier Sastre-Garau
Institut Curie,
Paris
AORTIC 2013, Durban, South Africa
Examen colposcopique
Sans préparation
Acide acétique
Test à l’iode
Néoplasies intra-épithéliales
Bas grade
Haut grade
Histoire naturelle des dysplasies (CIN)
• Régression spontanée fréquente
Östör A, Int J Gyn Pathol, 1993, 12, 186-192
- CIN 1:
- CIN 2:
- CIN 3:
60%
40%
30%
• Evolution lente:
Sastre-Garau et al, Bull Cancer, 83: 400-406, 1996
âge moyen des patientes au diagnostic
- CIN 1:
- CIN 2/3: 36 ans
- Cancers infiltrants:
33 ans
50 ans
Les papillomavirus humains (HPV)
• Capside icosaédrique (55 nm)
• ADN circulaire double brin (7900 pb)
• 200 génotypes
• Infectent la peau ou les muqueuses
• Spécificité du pouvoir pathogène
• Potentiel oncogène de certains
génotypes (HPV 5, 16, 18…)
Transcription
(promoteurs, activateurs)
Origine de réplication
E6
E7
Levée du contrôle
du cycle cellulaire
Instabilité génétique
LRR
7906/1
Protéine principale
de capside
L1
1000
7000
6000
E1
HPV16
5000
2000
Réplication
3000
4000
E4
Protéine mineure
de capside
E2
L2
E5
Interaction avec
le cytosquelette
Stimulation de
la croissance
Régulation de
la transcription
Réplication
Lésion associée aux PVH à bas risque : Condylome acuminé
Aspect histologique: koïlocytose
Hybridation in situ (PVH 6)
Koïlocytose: aspect ultra-structuraux
Mécanismes immunologiques liés à la clearance des
infections et régression des dysplasies
90%
Infection HPV
10%
Réponse T efficace
Réponse T inefficace
Régression de
l’infection
Infection
persistante
CIN
Cancer infiltrant
Lymphocytes T
mémoires
Déficit T
infection infection de
col
l’épithélium
normal
clearance cervical
infection
persistante
néoplasie intraépithéliale
carcinome infiltrant
régression
N
Histoire naturelle des infection par
HPV et des néoplasies du col utérin
HPV
Runowicz NEJM
précancer
cancer
15
20
25
30
35
40
45
âge
HPV et cancers du col utérin:
Programmes de recherche appliquée
• HPV comme marqueur moléculaire pour le
diagnostic et le suivi clinique des
carcinomes infiltrants
• Développements méthodologiques pour la
caractérisation moléculaire des néoplasies
• Vaccination thérapeutique et prophylactique
Carcinomes infiltrants: données virologiques
HPV status
N°of
cases
%
HPV Positive
494
95.9
HPV Negative
21
4.1
HPV 16
286
55.53
HPV 18
73
14.17
HPV 45
22
4.27
HPV 33
15
2.91
HPV 31
11
2.14
HPV 52
11
2.14
HPV 11, 35, 39,
53, 58, 59, 73
22
4.27
HPV X
54
10.49
70%
Pronostic des cancers du col utérin
en fonction du type d’HPV
0.8
1.0
Disease free survival
%
0.6
Intermediate risk (n=59)
0.4
High risk (n= 381)
Other HPV types
HPV 16-18-45
0.0
0.2
p=0.03
0
12
24
36
48
60
time (in months)
72
84
96
108
120
Intégration de séquences d’ADN d’HPV dans le
génome de la cellule hôte
• Étape de la transformation maligne
– 5% des lésions de bas grade
– 16% des lésions de haut grade
– 88% des cancers infiltrants
• Modification de l’expression de
gènes viraux
• Modification du génome cellulaire ?
ADN cellulaire L2 L1 LCR E6 E7 E1 E2 ADN cellulaire
E2 interrompue
ADN viral intégré: applications cliniques
– Mutation insertionnelle
– Spécifique pour chaque cas
– Site unique dans > 80%
– Réarrangement clonal
– Stable au cours du temps
• Marqueur moléculaire spécifique de l’ADN tumoral
• Utilisation potentielle en clinique pour la recherche d’ADN
tumoral circulant ?
Cell DNA
L2
L1
LCR
E6
E7
E1
E2
cell DNA
ADN tumoral circulant et cancers
du col utérin: étude pilote
• Seize cas de cancers du col utérin associés à
HPV16 ou HPV18
• Site d’intégration déterminé (DIPS-PCR)
• Spécimen de sérum disponibles
– au diagnostic (16 cas)
– au cours du suivi (2 de ces 16 cas)
• ADN tumoral circulant (jonction virus/génome
cellulaire)
• ADN d’HPV circulant
Cell DNA
L2
L1
LCR
E6
E7
E1
E2
cell DNA
Circulating tumor DNA in cervical carcinoma patients
HPV-E7
Tumor stage
(FIGO)
Tumor
size
(mm)
HPV
type
HPV integration
sites
load in tumor
Circulating DNA
(copies/ml serum)
HPV insertion load in
tumor (copies/cell)
(copies/cell)
Host DNA
HPV DNA
Tumor DNA
Ib
10
16
Xq21.31
17
1
19 103
0
0
Ib
15
16
3q26.32
1
1
21 103
0
0
Ib
20
18
17q23.1
0.6
0.6
41 103
0
0
IIa
35
16
14q32.2
55
25
17 103
770
790
IIb
42
16
15q23
5
1
40 103
5
5
IIb
47
16
3q21.3
88
12
7 103
390
70
IIb
53
16
5p31
27
0.7
7 103
5
5
IIb
54
16
17q25.2
160
79
5 103
3.4 103
890
IIb
55
16
18q21.33
2
2
6 101
30
15
IIb
56
16
4q13
58
1
55 103
3.5 103
0
IIIb
55
16
1p22.1
2
3
21 103
45
20
IIIb
74
16
2q22.1
1
1
32 103
10
20
IVa
46
16
17q21.31
94
51
66 103
8.5 103
810
IVa
62
16
Xq22.3
0.5
0.5
77 103
15
0
IVa
120
18
1p31.1
5
11
3 103
500
680
relapse
27
16
Repeated
sequences*
22
18
5 103
30
25
Campitelli et al., 2012; 7(8) e43393
ADN tumoral circulant et cancers du col utérin
• ADN viral ou ADN tumoral circulant (ADNtc) détecté au
diagnostic dans les cancers au moins de stade II
• Très forte spécificité de l’ADNtc caractérisé par la mutation
insertionnelle des séquences d’ADN viral
• Dynamique de la charge d’ADNtc au cours du traitement.
• Outil pour la détection des récidives pré-cliniques
• Amélioration du pronostic des cancers du col récidivant par
thérapeutique ciblée adjuvante du traitement de référence
Sequencing of HPV-containing DNA to identify junctions
Alignment of the reads on HPV genome (ex 580 287)
Coverage
E2 jx
L2 jx
Deletion of HPV
E6
E7
E2
E1
E5
LCR
L1
L2
HPV 18 genome
HPV Integration in Chr13q22.1
=> hybrid reads with human junction
Human
HPV
Chr13 (73,917,347)
Chr13 (74,048,469)
L2
L1
LCR
E6
E7
E1
5386
Deletion induced by integration
- in HPV : 2207bp
- in Chr13 : 131,1kb – between genes KLF5 and KLF12
E2
3179
Vaccination prophylactique et immunothérapie
vaccination
prophylactique
HPV
(Virions)
Lymphocytes B
Pseudo particules virales
Prévention de l’infection/dissémination
vaccination
thérapeutique
Cellule infectée
(dysplasie, néoplasie)
Régression d’une lésion tissulaire
Lymphocytes T
(CD4+, CD8+)
Peptides courts ou longs
spécifiques de E6 ou E7
Vaccination against HPV-16 Oncoproteins
for Vulvar Intraepithelial Neoplasia
Kenter G. et al., N Engl J Med, 2009
• Clinical responses in women with HPV-16positive, grade 3 vulvar intraepithelial
neoplasia can be achieved by vaccination with
a synthetic long-peptide vaccine against the
HPV-16 oncoproteins E6 and E7. Complete
responses appear to be correlated with the
induction of HPV-16-specific immunity
Objectifs majeurs de la vaccination
préventive anti-HPV
- Immunologique:
Induction d’une réponse anticorps (humorale) contre les
protéines de capside du virus (L1)
Induction d’une mémoire immunologique
- Virologique:
Protection contre l’infection persistante par HPV 16/18
- Clinique:
Prévention des néoplasies liées à HPV
Prévention de la dissémination du virus
- Santé publique:
Diminution de l’incidence des néoplasies cervicales
Vaccination prophylactique:
Aspects médico-économiques
- Coûts
- prix du vaccin
- prise en charge médicale d’accompagnement
- programmes d’éducation
- dépistage à maintenir
- Gains
- baisse de la mortalité et morbidité
- diminution des gestes diagnostiques et thérapeutiques
des néoplasies pré-invasives et invasives
Grands enjeux de
la vaccination prophylactique
- Population cible? pré-adolescentes (14 ans)
- Problèmes logistiques et d’observance
- Aspects médico-économiques
- Information: parents, personnels de santé
- Efficacité visible à 10-20 ans
- Effet immédiat du dépistage
- Suivi épidémiologique indispensable
- Dépistage maintenu chez les femmes vaccinées
Les grands enjeux du dépistage
• Quels outils pour le dépistage primaire ?
– Virologie: infection (importance de l’âge)
– Cytologie: lésion (sensibilité 70%; spécificité forte)
– Méthodes alternatives ?
• Comment atteindre les populations à risque
– Milieux socio-économiques défavorisés
• Traiter les lésions dépistées
• Quels outils de suivi épidémiologique pour
une politique de santé rationnelle ?
Quels objectifs prioritaires ?
• Connaissance de la prévalence des types d’HPV
dans les néoplasies cervicales, en fonction du
type de lésion, dans une perspective de
vaccination prophylactique
• Homogénéité des techniques de recueil et de
conditionnement des échantillons (cellules ou tissus)
• Homogénéité des techniques de typage dans un
nombre limité de centres de référence
Remerciements
•
•
•
•
Emmanuelle Jeannot
Emmanuelle Lappartient
Isabelle Cartier
Maura Campitelli
• Alain Nicolas
• Allyson Holmes
• Sonia Lameyras
• Jérôme Couturier
• Martine Peter
• Virginie Fourchotte