Fiche inscription séjour MULTIGLISS 23 au 28-01-2017

En 2 exemplaires : 1 Famille - 1 Etablissement
Fiche d’inscription et d’engagement
au voyage pédagogique
Séjour Multigliss
du 23/01/2017 au 28/01/2017
2
Fiche à remettre pour le 07/11/2016 au plus tard
Au professeur d’EPS de votre enfant
NOM : …………………………………………….…
Prénom :………………………..…….
DATE DE NAISSANCE : ……………………………
Classe : ………………………………..
Je soussigné(e) M ............................................................................................ représentant (e) légal (e) de l’élève cidessus désigné :
inscris au voyage MUTLIGLISS à PIERREFONTAINE LES VARANS, organisé par le collège Georges
Pompidou de PACY SUR EURE, du 23 au 28/01/2017 et en accepte les modalités d’organisation telles qu’elles
ont été présentées lors de la réunion du 18/10/2016. J’ai noté que la participation des familles s’élève à
339.09€ par élève, votée en conseil d’administration (acte …. du 13/10/2016).
Je règle la totalité du séjour en 1 fois, je joins à la présente inscription mon règlement de 339.09 €
Je m’engage à respecter l’échéancier ci-dessous arrêté par Madame l’agent comptable et à verser (je joins
mon 1er versement de 113.09 € à la présente inscription) :
113.00 € pour le 05/12/2016
113.00 € pour le 05/01/2017
date d’encaissement : 12/11/2016
date d’encaissement : 12/01/2017
Mode de paiement :
- par chèque à l’ordre de l’Agent Comptable du clg G.Pompidou
- en espèces directement au service gestion du collège.
Fournir obligatoirement un RIB ou RIP
L’excédent ≥ 8€ me sera reversé automatiquement.
Si l’excédent < 8 €, je demande le remboursement
OUI
NON
Conformément à la décision du conseil d’administration, je serai remboursé(e) des sommes versées si
l’annulation du voyage est imputable au collège, pour désistement en cas de maladie, décès ou cas de force
majeure (sur présentation de justificatif) :
-
selon les conditions du contrat conclu avec le voyagiste,
sur la base de la participation perçue diminuée de la quote-part des dépenses réellement engagées.
Cet engagement vaut reconnaissance de dette vis-à-vis du collège Georges Pompidou de Pacy sur Eure. En
cas de non-paiement à la date du 12/01/2017, l’Agent Comptable aura la possibilité d’utiliser tous les moyens de
droit pour recouvrer le reliquat.
Je déclare avoir souscrit au nom de mon enfant, une assurance individuelle accident ainsi qu’une assurance
responsabilité civile.
Pour les voyages à l’étranger : Je m’engage à autoriser mon enfant à quitter le territoire national ainsi qu’à
accomplir les diverses formalités qui me seront demandées à cet effet et suivant le calendrier établi par le
professeur responsable de l’organisation du voyage.
Fait à PACY SUR EURE, le ……………………
Signature du responsable légal
Précédée de la mention manuscrite :
Lu et approuvé
Charte des voyages pédagogiques 2015-2016
Collège Georges Pompidou PACY SUR EURE - FICHE4