authorization form for vacation days` supply – prescription drugs

FORMULAIRE D’AUTHORISATION POUR L’APPROVISIONNEMENT DE JOURS DE VACANCEMÉDICAMENTS SUR ORDONANCE
Nom de la Pharmacie: ______________________
Votre propre
Pharmacien:______________________
Numéro de Téléphone de la Pharmacie: ____________
Numéro du Télécopieur de la Pharmacie: _____________
Nom du Membre:_____________________________
Nom du patient: _______________________________
Nom du Médicament
Numéro de certificat: ________________
Numéro d’Identification
Approvisionnement
requis
(Maximum 200 jours)
Raison Requise: ________________________________________________________________
Date Du Départ: ________________________________________________________________
Date de Retour: ________________________________________________________________
Signature du Membre
S’il vous plaît remplir et retourner à Johnson Inc
Attention: Aline Manguelian
Télécopieur: (905) 764-4041 ou bien sans frais: 1-888-895-2209
Johnson Inc
Service des règlements d'assurance collective
1595 – 16ième avenue, bureau 700
Richmond Hill, ON
L4B 3S5
Date