FORMULAIRE DE PRESTATIONS INCAPACITÉ DE TRAVAIL

FORMULAIRE DE PRESTATIONS
INCAPACITÉ DE TRAVAIL AGENTS FPT
Centre de Gestion
ASSURER LE PRÉSENT, PRÉPARER L’AVENIR
COLLECTIVITÉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VILLE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEPT : . . . . . . . . . . . .
AGENT
Madame
Monsieur
N° SS :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : 
Nombre d’enfant(s) à charge fiscale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
STATUT
Agent titulaire ou stagiaire
Affilié à la CNRACL
Affilié à l'IRCANTEC
Temps partiel : taux activité 
Nb heures travaillées / semaine : h
Agent non titulaire (affilié à l'IRCANTEC)
Assistante Maternelle ou familiale
Salariés de droit privé, à préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’entrée dans la collectivité : 
TYPE D’ARRÊT
Congé de maladie ordinaire
Congé de longue durée
Congé de longue maladie
Congé de grave maladie
Disponibilité d’office avec indemnités
de coordination
ARRÊT OUVRANT DROIT À INDEMNISATION
L’arrêt est-il terminé :
Si oui, à quelle date :
à temps partiel thérapeutique
oui
non
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à temps complet
DÉCLARATION DES ARRÊTS SURVENUS LES 365 JOURS PRÉCÉDANT L’ARRÊT À INDEMNISER
( à défaut joindre l’historique)
Périodes d’arrêts de travail
Date de début
Date de fin
Périodes d’arrêts de travail
Date de début
Date de fin
Nombre de jours
Nombre de jours
DÉCLARATION DES TRAITEMENTS BRUTS ASSURÉ RÉTABLIS
Eléments de rémunération du dernier mois précédant la date d’origine de l’arrêt
Mois (précédant la date
d'origine de l'arrêt de travail)
Traitement Indiciaire
NBI
Régime Indemnitaire
Total
Pour les assistantes familiales et maternelles, il s’agit de la rémunération moyenne assurée (et cotisée) des 12 derniers mois :
joindre les 12 derniers bulletins de salaires.
En cas de primes exceptionnelles assurées (versées non mensuellement), montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Annuel
Trimestriel
(Joindre les bulletins de salaires concernés)
Semestriel
Dans tous les cas joindre le bulletin de salaire du dernier mois précédant la date d’origine de l’arrêt.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou de suppression des données à caractère personnel vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit
en vous adressant, par écrit, au siège de la société COLLECteam, courtier en assurance de personnes.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature et cachet de la collectivité
Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COLLEC team
Centre de Gestion Prévoyance - 13, rue Croquechâtaigne - BP 30064 - 45380 LA CHAPELLE SAINT MESMIN
Tél. 02 36 56 00 56 - Fax 02 36 56 00 57 - [email protected]
RCS Orléans - N° ORIAS 07 005 898 - www.orias.fr - Service réclamation : [email protected]
Date d’origine de l'arrêt :
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Date du premier jour à indemniser : 
Date du dernier jour à indemniser : 
COLLECteam - SA au capital de 7 005 000 € - SIREN 422 092 817 -
Nouvel arrêt
Prolongation
Rechute
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INCAPACITÉ DE TRAVAIL AGENTS FPT
Centre de Gestion
ASSURER LE PRÉSENT, PRÉPARER L’AVENIR
DÉLAIS DE DÉCLARATION
L’adhérent s’engage à fournir à l’organisme gestionnaire afin de bénéficier des garanties, l’ensemble des éléments nécessaires à la constitution
de son dossier dans un délai maximum de 90 jours à compter du 1er jour indemnisable (correspondant au passage à demi-traitement).
PIÈCES À NOUS TRANSMETTRE POUR LES DÉCLARATIONS INCAPACITÉ
JUSTIFICATIFS À NOUS ADRESSER
AGENTS TITULAIRES
OU STAGIAIRES
AFFILIÉS À LA CNRACL
AGENTS TITULAIRES,
STAGIAIRES, NON TITULAIRES,
AFFILIÉS AU RÉGIME GÉNÉRAL
ET À L'IRCANTEC
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Formulaire de prestations incapacité de travail complété.
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Décomptes de la Sécurité Sociale.
Arrêté de mise en arrêt de travail depuis le 1er jour d’arrêt (date d’origine de l’arrêt
avec mention des périodes de plein et demi-traitement).
A DÉFAUT :
Copie des avis d’arrêt de travail depuis le 1er jour d’arrêt + planning médical
précisant les périodes de plein et demi-traitement.
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Le dernier bulletin de salaire précédant le 1er jour d’arrêt de travail
(date d’origine de l’arrêt).
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L’avis d’arrêt de travail initial.
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Si le traitement annuel est supérieur à 40 000 € Brut (soit 3 333 € mensuel)
les 12 bulletins de salaire précédant l’arrêt initial.
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La copie du procès-verbal du comité médical pour l’octroi de LM/LD
(sauf si un arrêté est établi).
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RIB au format IBAN (pour le premier dossier de l’agent).
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Bulletins de salaire où figurent les primes exceptionnelles (si assurées).
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L'assureur se réserve le droit de demander toutes autres pièces nécessaires à l'instruction du dossier.
DÉCLARATION DES TRAITEMENTS
Nous attirons votre attention sur le fait que le traitement indiciaire, la nouvelle bonification indiciaire avec ou sans le régime indemnitaire
(selon l’option choisie) déclarés, constituent la base qui sera utilisée pour le calcul des prestations complémentaires. Le traitement doit être
rétabli en cas de maladie.
Traitement assuré rétabli : éléments de rémunération assurés que l’agent auraient perçus pour un mois de travail complet dans le cadre
de son temps de travail habituel.
GESTION DES INDUS
Ces indus portent sur les sommes perçues au titre de la maladie ordinaire (en complément du demi-traitement) lors de la reconnaissance
du passage en longue maladie ou en longue durée de l’agent. Ces prestations donnent lieu à un reversement à l’assureur.
À cet effet, COLLECteam met en place un dispositif de suivi des indus de la constatation du changement de situation jusqu’au recouvrement.
Les indus seront notifiés à la collectivité qui procédera, dans tous les cas, au remboursement à COLLECteam du trop-perçu.
La notification précise : le motif, la nature et le montant des sommes réclamées.
QUELQUES CONSEILS
Afin de nous permettre de traiter votre demande dans les meilleurs délais, assurez-vous que cet imprimé soit correctement complété et que
toutes les pièces requises soient jointes.
Ce formulaire doit nous être retourné signé et tamponné.
COLLEC team
Centre de Gestion Prévoyance - 13, rue Croquechâtaigne - BP 30064 - 45380 LA CHAPELLE SAINT MESMIN
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