Club - L`agence CX

INSCRIPTIONS 40 ANS CITROEN CX
SORTIE EUROPEENNE DES 7, 8 & 9 JUIN 2014 – LE TREPORT (France)
Club : ………………………………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………….
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Portable : ………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………….
CX (modèle / année) :……………………………………………………………
N° d’immatriculation :…………………………………………………………….
je certifie sur l’honneur que le permis de conduire, l’attestation d’assurance, le contrôle
technique sont valides le jour de la manifestation et j’autorise l’organisateur à publier toute
interview filmée ou reportage photographique.
Signature :
Remarque : pour des raisons de responsabilités civiles, les déplacements automobiles ont été limités
Réservations :
Forfait inscription, plaque de rallye et stationnement
20 ___€
1 – Promenade en mer, samedi 7 juin 2014 = 11 € x ……..personnes = …………….€
2 - Repas club samedi, soir 7 juin 2014 = 34 € x …………..personnes =…………..…€
2 – Menu enfant, samedi soir 7 juin 2014 = 7 € x …………..personnes = …………....€
3 - Train touristique, dimanche 8 juin 2014 = 6 € x ……...….personnes = ………..….€
4 - Visite du Kahl-Burg, 8 juin 2014 = gratuit x ….………........personnes
5 – Visite de Rambures, 9 juin 2014 = 6 € x ………………….personnes =………...…€
TOTAL : 20 € +……...€ +….…..€ +….…..€ +….…..€ +……...€ +….…..€ = ……….....€
A RENVOYER AVANT LE 15 JANVIER 2014 A :
ERIC DUVAL – 63 BIS SENTIER DES REDDONS – 77450 ESBLY
Règlement à joindre à la présente inscription, seules les réservations accompagnées
du règlement seront prises en compte. Le chèque sera encaissé deux semaines avant
la manifestation. Merci pour votre compréhension.
Chèque à l’ordre de : CX CLUB DE FRANCE