Formulaire d`inscription 2016-2017

DEPARTEMENT DES YVELINES
ARRONDISSEMENT DE RAMBOUILLET
COMMUNE DE DAMPIERRE EN YVELINES
9, Grande Rue
78720 - DAMPIERRE EN YVELINES
Tel :
Fax :
01.30.52.53.70
01.30.52.52.43
FICHE D’INSCRIPTION
Services périscolaires 2016/2017
PERE
MERE
Nom :
Prénom :
Adresse :
 domicile :
 portable :
 professionnel :
 courriel :
En cas d’absence
Personne à joindre en cas d’urgence (autre que père et mère)
Nom :
Prénom :
Lien de parenté
avec l’enfant :
Adresse :
 domicile :
 portable :
 professionnel :
Dampierre, le
Signature

er
Nom et prénom du 1 enfant : …………………………..……………………………………….
Classe : …………………….
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
Restaurant scolaire
Garderie du matin
Garderie du soir
Etude
Au forfait
OU
Ponctuel
Accueil mercredi après-midi
TAP Rentrée- Toussaint
TAP Toussaint-Noël
TAP Noël- vacances hiver
TAP vacances hiver-Pâques
TAP Pâques- Juin
Projet d’Accueil Individualisé (allergie alimentaire, asthme) :
Votre enfant fréquentera-t-il le restaurant scolaire :
er
- le jeudi 1 Septembre
- le vendredi 02 Septembre

 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non
ème
Nom et prénom du 2
enfant : …………………………..……………………………………….
Classe : …………………….
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
Restaurant scolaire
Garderie du matin
Garderie du soir
Etude
Au forfait
OU
Ponctuel
Accueil mercredi après-midi
TAP Rentrée- Toussaint
TAP Toussaint-Noël
TAP Noël- vacances hiver
TAP vacances hiver-Pâques
TAP Pâques- Juin
Projet d’Accueil Individualisé (allergie alimentaire, asthme) :
Votre enfant fréquentera-t-il le restaurant scolaire :
er
- le jeudi 1 Septembre
- le vendredi 02 Septembre
 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non

ème
Nom et prénom du 3
enfant : ………...…………………………………………………….
Classe : …………………….
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
Restaurant scolaire
Garderie du matin
Garderie du soir
Etude
Au forfait
OU
Ponctuel
Accueil mercredi après-midi
TAP Rentrée- Toussaint
TAP Toussaint-Noël
TAP Noël- vacances hiver
TAP vacances hiver-Pâques
TAP Pâques- Juin
Projet d’Accueil Individualisé (allergie alimentaire, asthme) :
Votre enfant fréquentera-t-il le restaurant scolaire :
er
- le jeudi 1 Septembre
- le vendredi 02 Septembre

 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non
ème
Nom et prénom du 4
enfant : ………...…………………………………………………….
Classe : …………………….
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
Restaurant scolaire
Garderie du matin
Garderie du soir
Etude
Au forfait
OU
Ponctuel
Accueil mercredi après-midi
TAP Rentrée- Toussaint
TAP Toussaint-Noël
TAP Noël- vacances hiver
TAP vacances hiver-Pâques
TAP Pâques- Juin
Projet d’Accueil Individualisé (allergie alimentaire, asthme) :
Votre enfant fréquentera-t-il le restaurant scolaire :
er
- le jeudi 1 Septembre
- le vendredi 02 Septembre
 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non