AUTORISATION POUR UNE JEUNE FILLE À PARTICIPER À

AUTORISATION POUR UNE JEUNE FILLE À PARTICIPER À
UNE SÉANCE TEST
Je soussigné(e)……………………………………………..
demeurant……………………………………………………
agissant en qualité de:
Père
Mère
Tuteur légal
autorise par la présente la
jeune…………………………………………………………..
à participer à une séance de détection sur les
installations du Stade Georges Lefèvre à
Saint-Germain-en-Laye
le……………………………………………………………….
et dégage le PSG de toute responsabilité en cas
d accident ou de blessure intervenu dans le cadre
de celle-ci.
Pour valoir ce que de droit,
Fait à ………………………………Le……………………….
Signature
Précédée de la mention « Lu et approuvé »
PSG SECTION FEMININE
Fiche de renseignements– SAISON 2013/2014
Ce document doit être complété et renvoyé le plus rapidement possible à l adresse suivante:
[email protected] ou PSG Football, section féminine - 24 rue du commandant Guilbaud
75016 PARIS
Date et lieu de naissance:
NOM:
CLUB ACTUEL:
Nom, Prénom, Tél, Email de l’éducateur :
TAILLE:
PRENOM:
Représentant légal du
candidat:
Nom:…………………………
DROITIERE
GAUCHERE
Poste principal à 11
Adresse email du
représentant légal:
…………………………………
Tél:……………………………
Adresse email joueuse:
…………………………………
Tél. de la joueuse:…………..
Poste secondaire à 11
1
2
4
Prénom: ……………………
Degré de Parenté: …………
Adresse: ……………………
Ville:
………………………….Code
postal:…………………………
POIDS:
5
6
7
1
3
4
8
5
6
11
9
2
10
3
8
7
11
9
ENTOURER LES CHIFFRES
CORRESPONDANTS A VOS POSTES
Documents à fournir avec ce dossier:
-Certificat médical ou
copie de la licence 2012/2013
-Autorisation PARENTALE
Une confirmation vous sera adressée
dès réception du dossier complet par
mail ou téléphone.
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LETTRE DE DECHARGE RELATIVE A LA PRATIQUE DE L ACTIVITE
FOOTBALL A CARACTERE SPORTIF
Je soussigné(e) ------------------------------------------------------------------------------------------ (Nom, Prénom)
demeurant à ------------------------------------------------------------------------------------------------------ (Adresse)
déclare ce qui suit :
Je déclare avoir été informée de l’obligation qui m’était faite de fournir un certificat médical attestant
de mon aptitude à la pratique du football.
En l’absence de ce certificat,
je décharge et libère de toute responsabilité le PSG football,
en rapport à ma participation aux différentes activités dispensées lors des séances d’entrainement de
football et de matchs à compter du 1er janvier 2013, en cas d’accident de quelque nature que ce soit
ou de dommages sans aucune exception.
J'ai lu attentivement la présente décharge et la signe en connaissance de cause.
A ------------------------------------- (Lieu) le (Date)
Signature