Dossier Candidature au Titre V enregistré au RNCP Maître

35Bis rue Georges Wodli
CS 30015
57302 HAGONDANGE
Tel : 03 87 70 32 10
Fax : 03 87 70 24 92
[email protected]
http://iesc.fr
Dossier Candidature
au Titre V
enregistré au RNCP
Arrêté du 22 janvier 2013 paru au JO le 5 mars 2013
E RNC
ITR
P
T
Maître-Chien en
Sécurité Privée
NIVEAU V
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nu par l’
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Raison Sociale :
N° de Siret :
Siège Social :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Fax :
Mail :
Référent :
Civilité : Madame Monsieur
NOM :
Prénom :
Tél direct :
Mail perso :
N° déclaration d’existence délivré par la DREFP :
(Joindre copie de la déclaration)
Certification Qualité : (Joindre une copie)
Oui Non
LIEUX DE FORMATION
Établissement principal :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Fax :
Contact :
Mail :
1er Établissement secondaire :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Fax :
Contact :
Mail :
2e Établissement secondaire :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Fax :
Contact :
Mail :
3e Établissement secondaire :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Contact :
Mail :
Fax :
LIEUX D’EXAMEN
Établissement principal :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Fax :
Contact :
Mail :
1er Établissement secondaire :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Fax :
Contact :
Mail :
2e Établissement secondaire :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Fax :
Contact :
Mail :
3e Établissement secondaire :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
Contact :
Mail :
Fax :
STRUCTURES
ÉTABLISSEMENT PRINCIPAL
Surface totale de l’établissement :
(joindre un plan de l’établissement)
Nombre de salles de cours :
(Joindre des photos)
Capacité de personnes par salle :
1er ÉTABLISSEMENT SECONDAIRE
Surface totale de l’établissement :
(joindre un plan de l’établissement)
Nombre de salles de cours :
(Joindre des photos)
Capacité de personnes par salle :
2e ÉTABLISSEMENT SECONDAIRE
Surface totale de l’établissement :
(joindre un plan de l’établissement)
Nombre de salles de cours :
(Joindre des photos)
Capacité de personnes par salle :
3e ÉTABLISSEMENT SECONDAIRE
Surface totale de l’établissement :
(joindre un plan de l’établissement)
Nombre de salles de cours :
(Joindre des photos)
Capacité de personnes par salle :
MOYENS PÉDAGOGIQUE
JURY ET FORMATEURS
Documents à joindre au dossier :
CV + Qualification (à jour) des formateurs
Copie de la capacité de dressage au mordant du ou des formateurs
Attestation d’engagement des formateurs
Jury paritaire : 1 employeur, 2 salariés
(Joindre des attestations)
TERRAIN CYNOPHILE
Documents à joindre au dossier :
Déclaration du terrain à la DDPP ou convention
Photos du terrain
Photos de toutes les installations cynotechniques
Photos du matériel cynotechnique
Contact pour informations complémentaires :
Mario BRUNORI
03 87 70 32 10
[email protected])