Cancer du poumon - Rencontre santé

« Cancer du poumon
symptômes, dépistage et nouveaux traitements
> SOMMAIRE
Introduction
p. 2
Propos recueillis à l’occasion d’une Rencontre Santé
organisée par la Fondation pour la Recherche Médicale
et France Info, le 20 octobre 2005.
25 000 nouveaux cas chaque année :
et demain ?
p. 3
Débat animé par Bruno Rougier,
journaliste de France Info.
Doit-on généraliser
la détection précoce ?
p. 4
Document disponible sur le site web de la Fondation
pour la Recherche Médicale www.frm.org
Des tirs de plus en plus ciblés
pour attaquer les tumeurs
p. 5
Publication :
décembre 2005
Les réponses à vos questions
p. 7
À propos de la Fondation
p. 12
Crédits photographiques :
C.Abramowitz / France Info
Avec la participation de :
> Pr Antoine Flahault
Responsable du département de santé publique de l’hôpital Tenon
et responsable du réseau Sentinelle de l’Inserm, Paris.
> Pr Christian Brambilla
Chef du département de médecine aiguë spécialisée pneumologie
et directeur de l’unité Inserm 578 « Laboratoires bases moléculaires de l’initiation et de la progression des cancers du
poumon », au sein de l’institut Albert Bonniot à Grenoble.
> Pr Jacques Cadranel
Pneumologue dans le service de pneumologie de l’hôpital Tenon (Paris)
et responsable d’une équipe de recherche à l’université Paris VI.
La Fondation pour la Recherche Médicale a été créée en 1947 pour apporter une aide rapide et décisive aux chercheurs
dans tous les domaines de la recherche médicale. La Fondation a ainsi participé à toutes les grandes découvertes
médicales françaises. Grâce uniquement aux dons et legs privés, elle soutient chaque année 1 chercheur sur 3 et finance
environ 700 programmes de recherche. La Fondation Recherche Médicale remplit également une mission d’information
pour favoriser le dialogue entre les Français et les chercheurs. A ce titre, elle s’est vue attribuer par le gouvernement le
label « campagne d’intérêt général 2005 ».
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Introduction
Bruno Rougier
Journaliste scientifique, France Info
Le cancer du poumon est à l’origine de 27 000
décès par an en France. Il représente la
première cause de décès par cancer chez
l’homme et la
troisième chez la
femme (après le
cancer du sein et le
cancer colorectal).
Ce cancer du
poumon est en
augmentation
constante et touche
des sujets de plus en
plus jeunes. Si les
hommes restent
majoritaires avec 80 % à 85 % des cas de
cancer du poumon, depuis quelques années,
une véritable explosion de ce cancer apparaît
chez les femmes. En 15 ans, leur mortalité par
cancer du poumon a été multipliée par 4.
Le principal coupable est le tabac. La pollution
de l’air et l’amiante, drame en devenir dont les
médias ont largement parlé, tiennent également
leur part de responsabilité dans cette maladie.
Lorsque le cancer du poumon est détecté à un
stade précoce, les chances de survie sont
importantes puisqu’elles sont de l’ordre de 85 %
à 5 ans. Mais elles chutent à 15 % seulement
quand la maladie est dépistée tard. Plus un
cancer du poumon est dépisté tôt, mieux il
pourra être soigné. Malheureusement, ce cancer
a la caractéristique de ne pas avoir connu
beaucoup d’amélioration depuis l’après-guerre,
notamment pour les personnes les plus
gravement atteintes. Cependant, des espoirs de
guérison et des espoirs de thérapeutiques
apparaissent, bien que l’avancée de la
recherche ait été moins rapide dans ce domaine
par rapport à d’autres formes de cancer. „
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25 000 nouveaux cas
chaque année : et demain ?
Pr Antoine Flahault
Responsable du département de santé publique
de l’hôpital Tenon et responsable du réseau
Sentinelle de l’Inserm, Paris.
> Le risque de cancer du poumon dépend-il
de la quantité de cigarettes fumées ou de la
durée du tabagisme ?
Les cliniciens avaient l’habitude, jusque très
récemment, de parler de « paquet-année ». Un
consommateur ayant fumé un paquet par jour
pendant dix ans avait,
selon eux, fumé 10
« paquet-année ». Les
épidémiologistes se
sont aperçus que cette
mesure n’était pas
vraiment correcte.
Bien que tous les
risques liés au tabac
(comme les cancers et
les maladies cardiovasculaires)
dépendent de la quantité de tabac fumé, ils sont
plus élevés avec la durée du tabagisme luimême. L’idée de pouvoir multiplier l’un par
l’autre de façon uniforme est quelque peu
inexacte. Les conséquences sont préoccupantes
et même le fait de fumer peu mais pendant
longtemps expose à un risque très important de
contracter un cancer du poumon. L’effet seuil
n’existe finalement pas.
L’autre grande inquiétude est le tabagisme des
jeunes. Chez ces derniers, il augmente
beaucoup, notamment à des âges de plus en
plus bas. La première cigarette est parfois fumée
vers 12-13 ans. Dans l’échelle des produits
addictifs, elle représente un énorme addictogène
qui rend dépendant au même titre qu’une drogue
dure. Les adolescents deviennent donc
rapidement accrochés au tabac et les
proportions de jeunes fumeurs, notamment les
jeunes filles, dépassent les 50% en France. Ce
fait est d’autant plus préoccupant que la durée
du tabagisme représente un facteur clé dans le
risque de développer un cancer du poumon.
Cependant, à tout âge, l’arrêt du tabac a un effet
extrêmement bénéfique sur la santé et réduit le
risque de contracter un cancer du poumon.
Depuis longtemps, arrêter de fumer est reconnu
comme favorable dans la diminution du risque
de maladies cardio-vasculaires. Si l’arrêt du
tabac est suffisamment précoce, les bénéfices
engrangés sont assez rapides en termes de
réduction de risque de cancer. Des réductions
de l’ordre de 30% à 50% par rapport au risque
cumulé total dans une vie sont observées chez
les personnes stoppant leur consommation
après 40, 50 voire 60 ans.
Avant de développer un cancer du poumon, il est
primordial d’arrêter de fumer. C’est ainsi qu’il est
nécessaire de parler de dépistage, de prévention
et de diagnostic précoce.
> Fume-t-on plus qu’avant ? Les cigarettes
sont-elles plus nocives ?
Les épidémiologistes s’intéressent
principalement aux graves conséquences du
tabagisme, au regard du triste nombre de décès.
Depuis l’après-guerre, la recherche médicale a
gagné sur presque tous les cancers, et la
réduction des risques est parfois colossale sur
certains d’entre eux. Mais le cancer du poumon
est le seul cancer qui continue à progresser.
L’idée que la qualité du tabac se soit améliorée
est inexacte. Le tabac, sous toutes ses formes,
est très nocif. Les cigarettes à filtre sont moins
chargées en goudron, produit le plus
cancérigène ; cependant, en raison du pouvoir
toxicomanogène du tabac, elles n’ont aucun effet
bénéfique par rapport aux cigarettes sans filtre.
Au contraire, les consommateurs tirent
beaucoup plus sur ces cigarettes supposées
plus légères. Finalement, ceux qui ont besoin
d’ajuster leur niveau de nicotine vont soit fumer
plus, soit tirer davantage sur la cigarette. La
seule mesure efficace contre ce fléau est
l’augmentation du prix des paquets, que je juge
encore trop timide en France.
> La cigarette au féminin
En France, l’évolution du tabagisme chez les
hommes stagne, voire commence à diminuer un
peu. Les bénéfices des campagnes anti-tabac et
l’augmentation du prix du paquet de cigarettes
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commencent à porter leurs fruits. Chez les
femmes, la consommation de cigarettes est en
phase ascendante avec pour conséquence une
progression très importante du cancer du
poumon. À quantité de tabac et à durée de
tabagisme égales à celles des hommes, le rôle
du tabac constitue un danger plus grave et
possède des effets plus agressifs chez les
femmes, sans que l’on en connaisse encore très
bien les raisons.
Les efforts de dépistage et de thérapie doivent
alors se concentrer de façon très prioritaire chez
les femmes, le risque étant d’observer une
épidémie encore plus importante. „
Doit-on généraliser
la détection précoce ?
cancers plus petits étaient détectés plus
fréquemment. Dix ans plus tard, la différence
d’évolution du cancer entre les personnes ayant
été radiographiées et les autres restait
cependant très faible. Pratiquer des
radiographies systématiques ne sert à rien : cela
n’améliore pas l’espérance de survie des
patients.
Pr Christian Brambilla
Chef du département de médecine aiguë
spécialisée pneumologie et, directeur de l’unité
Inserm 578 « Laboratoires bases moléculaires
de l’initiation et de la progression des cancers du
poumon », au sein de l’Institut Albert Bonniot à
Grenoble.
> Mettre en place un système
de détection efficace
Le problème de la mise en place d’un système
efficace détectant le cancer du poumon est loin
d’être réglé. Actuellement, la recherche médicale
se trouve plutôt dans une phase dépressive car
l’espoir de pouvoir organiser un vaste
programme de dépistage en France vient d’être
quelque peu délaissé.
Pourtant, plus on
détecte le cancer du
poumon à une phase
précoce, meilleur sera
le pronostic de survie.
Chaque fumeur, ou
chaque personne
évoluant dans un
groupe à risque, doit
s’alarmer de tous les
symptômes
respiratoires qui persistent. La consultation
auprès d’un médecin constitue la meilleure
solution d’éradiquer au plus tôt la maladie. Peuton mettre en place un dépistage chez tous les
fumeurs comme celui pratiqué par exemple pour
le cancer du sein ? La réponse n’est pas
évidente. Des études anciennes ont montré que,
grâce aux radiographies pulmonaires, des
> Vers d’autres techniques
Les techniques de détection actuelles sont
beaucoup plus performantes, notamment le
scanner thoracique ou scanner spiralé qui
permet de souligner les plus petits défauts du
poumon. Davantage de cancers précoces sont
détectés mais, actuellement, aucune preuve
d’amélioration n’a été apportée grâce à la
pratique du scanner. Le cancer du poumon étant
un cancer profond, il ne faut pas causer plus
d’agressions que nécessaire. Les scanners
permettent une qualité d’imagerie telle que de
trop de petites pathologies sont trouvées. Le
risque d’être trop agressifs avec des patients qui
ne sont pas atteints est grand. La multiplication
des scanners ne s’avère pas toujours appropriée
au regard des conséquences de traitement
potentiel qu’elle entraîne. Opérer les petits
cancers ou nodules repérés par scanner spiralé
ne constitue pas un fait prouvé de grande
efficacité.
L’idéal serait d’organiser une étude avec
plusieurs milliers de patients et de leur proposer,
par tirage au sort, soit de faire un scanner, soit
d’être surveillés par radiographie pulmonaire.
Suivre ces patients pendant de nombreuses
années démontrerait qu’en dépistant plus
facilement des cancers de petite taille, la survie
du groupe serait améliorée. Le scanner révélant
ces petits cancers, nombre de vies pourraient
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être épargnées grâce aux interventions
chirurgicales alors justifiées. Bien que ces essais
aient déjà été réalisés pour le cancer du sein, ils
restent onéreux et nécessitent un grand nombre
d’inclusions de patients.
> Mieux cibler le dépistage
Doit-on imposer le scanner spiralé à tous les
fumeurs ou a-t-on plutôt besoin d’une meilleure
définition des groupes à risque ?
Avant de pratiquer des scanners, l’idéal serait de
disposer de tests plus simples en vue de mieux
cibler les populations à risque. Un travail est
actuellement en cours pour dégager les
Des tirs de plus en plus ciblés
pour attaquer les tumeurs
Pr Jacques Cadranel
Pneumologue dans le service de pneumologie
de l’hôpital Tenon (Paris) et responsable d’une
équipe de recherche à l’université Paris VI.
> Les traitements classiques
Les traitements dont nous parlons ont été
évaluées dans des études internationales selon
une méthodologie scientifique rigoureuse
permettant d’affirmer leur efficacité et d’évaluer
leur toxicité. Ces
études ont permis
d’établir ce que les
médecins appellent
“un standard
thérapeutique“.
Néanmoins, dans la
mesure où ces études
ont été réalisées sur
des malades très
sélectionnés (motivés,
ayant un très bon état général, et une maladie
pas trop étendue), leurs résultats ne sont pas
toujours applicables à tous les malades. Ceci
peut expliquer que vous ou un de vos proches
n’ait pas reçu exactement ces traitements.
Le poumon est composé de deux grandes
parties : les couloirs ou voies de conduction
différents critères qui permettent de réfléchir sur
la maladie. L’identification de marqueurs
moléculaires présents dans le sang, la salive ou
les expectorations jouent un rôle prépondérant
dans la connaissance du cancer du poumon. A
chaque contact avec le tabac ou l’amiante, des
carcinogènes sont inhalés. Ces carcinogènes,
produits hautement toxiques, vont se fixer sur les
cellules, les chromosomes et les gènes. L’espoir
actuel réside dans des bio-marqueurs
démontrant que les gènes ont été modifiés d’une
façon ou d’une autre à cause de cette toxicité. „
(trachée, bronches, bronchioles) et le poumon à
proprement parler, véritable échangeur
permettant de respirer. Ainsi, nous devrions
parler non pas du cancer bronchique mais des
cancers bronchiques et pulmonaires. L’évolution
dans les habitudes tabagiques a fait varier le
type et la localisation des cancers dans le
système respiratoire.
Il existe deux types de cancers : le cancer à
« petites cellules » et le cancer dit « à non
petites cellules ». On peut dans ce dernier le
plus fréquent distinguer trois grands stades :
c Un stade localisé
A ce stade, le nodule est isolé dans le poumon
et la tumeur apparaît localisée. Si les fonctions
cardio-respiratoires sont satisfaisantes, il est
légitime pour traiter la tumeur de la retirer
chirurgicalement. Il est important, dans cette
situation de cancer localisé, de faire bénéficier
au patient d’une chimiothérapie dite périopératoire (pré ou post opératoire) afin de
réduire jusqu’à 15 %, le risque de récidive à 5
ans. Il s’agit d’une stratégie chirurgicale,
encadrée par une chimiothérapie.
d Un stade localisé étendu
Le cancer est plus étendu dans le poumon mais
reste résécable. Le chirurgien pourra retirer le
cancer, le poumon, et éventuellement les tissus
adjacents sans craindre pour la vie du patient.
Dans ce cas, une chimiothérapie préopératoire
dont l’objectif est de favoriser la résécabilité,
c’est-à-dire la possibilité d’ôter chirurgicalement
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la tumeur, est pratiquée. Le traitement s’arrêtera
là si tout peut être retiré.
Cependant, il existe certains cas où la
résécabilité est extrêmement limitée et les
risques sont conséquents pour le malade. La
chimiothérapie et éventuellement la
radiothérapie interviennent alors. Si grâce à ces
thérapies, la tumeur devient résécable, elle est
enlevée. Toutefois, si celle-ci n’est pas retirable
sans prendre de risque vital pour le malade, la
radiothérapie est poursuivie en remplacement de
la chirurgie. Un traitement général doublé d’un
traitement loco-régional constitue un atout
indispensable dans ce cas de figure.
e Un stade étendu
au delà du thorax ou métastatique
Ni l’opération, ni la pratique de radiothérapies ne
sont envisageables. Des métastases
apparaissent. La chimiothérapie et les nouvelles
thérapeutiques dites ciblées entrent alors en jeu.
> Traitement et progrès
Il est nécessaire d’aborder le cancer du poumon
avec optimisme. Depuis 1950, le nombre de
cancers pulmonaires a malheureusement
augmenté, mais le taux de guérison reste
pourtant constant (15 %), ce qui signifie qu’un
plus grand nombre de malades a été traité avec
une certaine efficacité. Par ailleurs, aujourd’hui,
les thérapeutiques de 1ère, 2è ou 3è ligne
permettent d’avoir un contrôle beaucoup plus
long de la maladie. Elles apportent une qualité
de vie supérieure au patient même si, dans la
majorité des cas, l’issue reste fatale. Enfin,
guérir 1% de plus de cancers par an c’est guérir
plus de 2500 personnes de plus en 10 ans et 4
%, plus de 10 000 personnes !
> Traitement et sensibilité génétique
Une des voies futures de recherche consiste à
prédire la toxicité et la sensibilité au traitement
en fonction du profil génétique du malade et de
sa tumeur. Il s’agit, d’une part, de connaître le
profil génétique de la tumeur et d’autre part, de
connaître celui de la personne afin de savoir
comment manier plus facilement des
médicaments toxiques. Lorsque la tumeur
possède dans ses gènes une mutation sur le
récepteur à l’EGF (ou EGFR pour Epidermal
growth factor receptor), la probabilité de réponse
à un traitement à base d’inhibiteur de l’EGFR est
multipliée par dix. De la même manière, si ce
récepteur n’est pas muté mais trop fortement
exprimé parce que la cellule tumorale a multiplié
le gène codant ce récepteur, cette thérapeutique
aura plus de chances d’être efficace.
Demain ou après-demain, la thérapeutique sera
adaptée en fonction du profil génétique d’une
tumeur ou d’une personne. Néanmoins,
lorsqu’un malade ne possède pas les anomalies
qui confèrent à sa tumeur une sensibilité
augmentée au traitement ciblé, cela ne signifie
pas que ce dernier ne puisse pas bénéficier
également de ce traitement. L’idéal serait de
pouvoir déterminer avec exactitude les points
sensibles d’une tumeur en vue d’un traitement
futur. Agir en adaptant précisément un traitement
à chaque individu constituerait ainsi la meilleure
solution vers une guérison potentielle. On parle
alors de traitement individualisé. Pour le
moment, le seul traitement à la carte concerne
les thérapeutiques ciblant le récepteur à l’EGF.
Un développement des techniques
d’identification des personnes pouvant bénéficier
ou non de ce traitement apparaît alors
fondamental.
> Un vaccin pour limiter le tabagisme ?
La vraie politique est celle de la prévention.
Parler de vaccins limitant le tabagisme est
malsain et il ne faut pas appâter le grand public.
Il existe des possibilités de vaccins qui pourront
peut-être un jour réduire l’appétence des gens
pour le tabac. Cette perspective reste cependant
incertaine et il est plus sage de continuer à
s’orienter vers la réduction de la consommation
active du tabac.
> Perspectives
La prise en charge du cancer du poumon a
évolué en raison de l’apparition de nouveaux
médicaments et de la vision nouvelle qu’ont les
médecins de la maladie. Ils acceptent
aujourd’hui que l’on puisse stabiliser une tumeur
sans forcément la guérir. En conséquence, cette
confiance gagne aussi les patients et leurs
familles. L’objectif actuel est de contrôler la
maladie, le plus longtemps possible avec moins
de toxicité et d’offrir une meilleure qualité de vie
aux malades. „
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Les réponses
à vos questions
« Le cancer du poumon est-il une maladie
héréditaire ? »
Pr Christian Brambilla - Le cancer n’est pas
une maladie héréditaire, de la même manière
qu’il n’est pas une maladie contagieuse. Dans le
développement d’un cancer du poumon, une
sensibilité supérieure aux carcinogènes
(substances cancérigènes) entre en compte.
Des études montrent d’ailleurs que cette
sensibilité est supérieure chez la femme. Le
métabolisme varie d’une personne à l’autre. Le
risque de développer un cancer du poumon est
environnemental. Pour les enfants par exemple,
le fait de vivre depuis toujours dans un
environnement de fumeurs favorise leur
addiction future à ce produit toxique.
« Pourquoi le cancer du poumon
récidive-t-il aussi fréquemment ? »
Pr Christian Brambilla - Le cancer n’est pas
une maladie qui se développe localement. Le
risque d’un cancer est non seulement d’évoluer
sur un organe, mais de diffuser également des
cellules ailleurs. Quand ils opèrent un cancer du
poumon, les chirurgiens espèrent toujours que
des cellules ne soient pas parties vers d’autres
organes. Actuellement, les examens déterminent
avec facilité les zones où le cancer s’est déjà
fixé. Dans de nombreux cas, lorsque le patient
est opéré, les lésions semblent localisées.
Toutefois, des micro-métastases apparaissent,
vont se loger ailleurs, par exemple dans un os,
et prennent du temps à se développer. Elles se
multiplient et créent malheureusement d’autres
lésions. Actuellement il est important de
comprendre quels sont les différents types de
cancer du poumon et de développer à partir de
ce constat des traitements qui permettent de
détecter les cellules métastasées, d’avoir des
médicaments plus efficaces pour agir sur les
anomalies génétiques.
« La femme développe-t-elle des cancers du
poumon différents de ceux contractés par
l’homme ? »
Pr Jacques Cadranel - La femme semble plus
susceptible aux risques de cancer. Elle n’a pas
tout à fait le même type de cancer que l’homme
et contracte plus les cancers du petit fumeur, ou
fameux adénocarcinomes. A l’inverse, elle peut
aussi contracter des cancers très agressifs.
Cependant, elle répond mieux aux
chimiothérapies.
« Existe-t-il de nouvelles molécules pour
aider au sevrage tabagique ? »
Pr Jacques Cadranel - De nouvelles molécules
arrivent sur le marché. Le public connaît bien les
patchs de nicotine ou le Bupropion (Zyban®).
Une molécule similaire au Bupropion diminue la
sensation de manque après l’arrêt du tabac. La
probabilité d’arrêter de fumer par sa propre
volonté est de 5 % à 10 %. Celle d’arrêter de
fumer avec une aide pharmacologique double.
Cependant, il ne faut pas attendre un miracle de
ces thérapeutiques. Le Rimonaban, lui, possède
deux avantages. Il pourrait apporter une solution
à ceux craignant de grossir en arrêtant le tabac
tout en diminuant leur appétence pour ce
produit.
«Que peut-on faire pour les jeunes déjà
dépendants au tabac ? Pour les inciter au
sevrage tabagique faut-il les adresser à un
tabacologue ? Faut-il former les infirmières
scolaires à ce problème ? »
Pr Antoine Flahault - Les jeunes vont avoir des
difficultés à arrêter de fumer, surtout si cela leur
est imposé. Néanmoins, un adolescent désirant
s’arrêter possède plusieurs solutions. Il peut
compter sur sa propre volonté ou se faire aider.
Dans la plupart des hôpitaux de France, Il existe
des consultations de tabacologies et de
médecins spécialisés qui connaissent très bien
le parcours difficile du fumeur. Des traitements
d’une certaine efficacité (dont il faut savoir
qu’elle n’est pas totale) existent aussi
aujourd’hui. Sur le chemin du sevrage tabagique,
ces traitements, comme la Nicorette© ou le
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bupropion (Zyban©) peuvent avoir un intérêt
important.
« Comment trouver les coordonnées des
centres de tabacologie ? »
Pr Jacques Cadranel - Le problème se situe au
niveau des consultations. Il n’existe pas de
consultations de tabacologie en pédiatrie. Par
conséquent, les jeunes souhaitant se faire aider
dans leur démarche d’arrêt du tabac sont obligés
de se présenter aux consultations pour adultes.
Cela les rend moins réceptifs. Il est également
nécessaire de cibler les campagnes de publicité
sur les femmes et les enfants. En France, nous
sommes très loin de l’exemplarité, il faudrait un
plus grand respect de la loi Evin.
Pr Antoine Flahault - Il existe une association
des tabacologues en France : « le souffle c’est la
vie » constituée par le Comité national des
maladies respiratoires [ http://www.lesouffle.org ].
« Ne devrait-on pas tout simplement arrêter
de vendre du tabac ? »
Pr Antoine Flahault - Dans toutes les sociétés,
de tout temps, des toxicomanies ont été
observées. Si le tabac était interdit, il serait
rapidement remplacé par une autre drogue. Ce
problème est complexe ; cependant, ce n’est pas
pour cette raison qu’il ne faut pas lutter contre ce
fléau.
Pr Christian Brambilla - L’attitude du
gouvernement est ambiguë. Les taxes perçues
par la vente du tabac sont loin d’être
négligeables dans le budget de l’état. Une forte
manipulation a été organisée par les marchands
de tabac qui ont su vendre leurs produits aux
jeunes. Des documents prouvent aussi que
certains politiques n’ont pas pris de bonnes
décisions quant à la vente de tabac.
L’exemplarité fait défaut.
« Quelle est l’incidence de la pollution quand
on est fumeur et que l’on fait du sport en
ville ? »
Pr Antoine Flahault - Parler de pollution ou de
poil de chat constitue souvent un discours de
mauvaise foi quand on évoque les facteurs de
risque du cancer du poumon. Étrangement, dans
ces situations, le tabac n’est jamais présenté
comme le principal coupable, alors qu’il l’est
dans plus de 90% des cas. Le problème majeur
reste pourtant sa consommation, la pollution
étant un facteur de risque, certes à considérer,
mais bien moins important.
Pr Christian Brambilla - Par définition, un nonfumeur possède un risque sur cent de contracter
un cancer du poumon lié au vieillissement. Chez
les non-fumeurs, ce risque monte à 22% et pour
quelqu’un vivant en environnement fumeur, il
s’élève à 1,2%. La pollution ou le tabagisme
passif ne sont donc pas des notions
comparables quant au risque de cancer du
poumon. Le risque principal est celui de fumer, y
compris trois cigarettes par jour.
« Je ne fume pas. Je n’ai jamais été en
contact avec l’amiante. Cependant j’ai
contracté un cancer du poumon. Quel est le
facteur responsable du cancer ? »
Pr Christian Brambilla - Il n’existe pas de
dépistage précis de cette affection.
Effectivement, des personnes non fumeuses et
non exposées à l’amiante ont contracté un
cancer du poumon. Ces cas ont été davantage
observés chez les femmes. L’adénocarcinome
chez les femmes est actuellement un sujet de
recherche. Les femmes semblent avoir une
sensibilité génétique particulière qui favorise ce
type de maladie.
Pr Antoine Flahault - L’épidémiologie du cancer
du poumon chez la femme est moins bien
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connue parce que les expériences ont été faites
initialement chez l’homme. Grâce à une étude
japonaise, il s’avère que la moitié des cancers
du poumon contractés chez la femme, le sont
chez les non-fumeuses. Ces cancers sont
découverts à un stade précoce, peu avancé. Il
reste encore beaucoup d’efforts à fournir en
termes de recherche sur ce cancer féminin
minoritaire. Aujourd’hui, en France, un cancer du
poumon sur cinq est contracté par une femme.
« Quels sont les risques liés au tabagisme
passif ? »
Pr Antoine Flahault - Le tabagisme passif
constitue un sujet davantage débattu depuis que
des études ont montré qu’il représentait un
facteur de risque pour le cancer du poumon. Le
tabac des autres est une nuisance évidente,
c’est ainsi qu’il a été restreint dans les lieux
publics, les bureaux et autres espaces de travail.
Cependant, il représente plus une nuisance de
mauvais voisinage qu’un véritable problème
médical.
« Quels sont les risques liés à l’amiante ? »
Pr Antoine Flahault - L’amiante est un
carcinogène, c’est-à-dire une substance toxique
susceptible de provoquer un cancer. Elle
représente un réel facteur de risque. Il est
nécessaire de faire la différence entre l’amiante
passive et l’amiante active. Seule cette dernière,
en exposition professionnelle active, est
dangereuse. Elle provoque essentiellement des
mésothéliomes, ou cancers de la plèvre.
« Le dépistage par scanner spiralé constituet-il un espoir supplémentaire de déceler un
cancer du poumon ? »
Pr Christian Brambilla - La découverte d’un
cancer du poumon dépend du type de cancer luimême. Certains cancers ne sont décelables qu’à
partir de scanners puissants ou de radiographies
seulement, d’autres pas. Une personne non
fumeuse qui tousse n’est pas toujours
initialement traitée comme une personne
fumeuse. Elle présente moins de risque de
développer un cancer broncho-pulmonaire.
« Pourquoi la CNAM a-t-elle refusé l’étude de
dépistage DépiScan ? »
Pr Antoine Flahault - D’autres études seront
bientôt mises en place. Au regard des réussites
de dépistages établies par les recherches sur le
cancer du sein ou du côlon, il est nécessaire de
rester optimiste quant au cancer du poumon. Le
premier projet d’étude de dépistage de cette
maladie date de 2002 aux Etats-Unis. En
France, les chercheurs aimeraient participer à
des études de ce genre. À ce jour, aucun
malade n’a jamais été inclus dans aucun essai
de dépistage d’aucun cancer du poumon. Seules
les études des pays anglo-saxons sèment le
germe de la recherche dans le domaine. En
France, le dépistage DépiScan a été une étape
de faisabilité afin de montrer l’importance de ce
projet en vue d’acquérir des financements
comme il avait été fait bien avant pour le cancer
du sein. L’insistance des chercheurs avait été
alors fructueuse puisque aujourd’hui les huit
essais d’études se sont avérés conclusifs. Pour
le cancer du poumon, il apparaît important
d’étudier l’impact du scanner spiralé par un
protocole précis. L’avenir le démontrera.
Pr Christian Brambilla - Tant qu’il n’y aura pas
un groupe de pression pour obliger les pouvoirs
publics à prendre les décisions qui s’imposent,
les chercheurs se verront refuser ce type
d’études. Le cancer du poumon est
malheureusement perçu comme un cancer autoaffligé. Si celui-ci devient plus emblématique, il
sera peut-être considéré.
« Selon vous, quelle est l’utilité du scanner
spiralé ? Et que pensez-vous des études de
Claudia Henschke sur le sujet ? »
Pr Christian Brambilla - Dans l’essai DépiScan,
les chercheurs utilisent le logiciel de Claudia
Henschke. Cependant, le problème du scanner
spiralé est qu’il détecte des nodules chez 50%
des patients. Le risque est alors de multiplier les
dommages collatéraux et les gestes médicaux
(chirurgie) inutilement agressifs.
Pr Antoine Flahault - Claudia Henschke est
d’accord avec l’idée que sa technique n’est pas
encore prouvée. Le scanner spiralé permet
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pourtant de détecter plus de cancers en stade
précoce, au même titre que la radiographie
thoracique. Toutefois, détecter des cancers en
stade précoce ne signifie pas que ceux-ci vont
évoluer en stade invasif.
Pr Jacques Cadranel - Plus la détection sera
précoce, plus le bénéfice du traitement apporté
sera équivalent en terme de risque de mortalité
par rapport à la non détection du cancer.
« Quel est le critère principal de la précocité
de la détection ? »
Pr Christian Brambilla- La question est
comment faire la part entre les différents
cancers. Comment distinguer les cancers
agressifs malgré leur petite taille, des cancers
soignables par intervention chirurgicale. Il
n’existe pas vraiment de critère principal de
détection. L’étude des anomalies génétiques
permettra peut-être d’avoir une meilleure
approche de ce problème et de traiter le patient
de façon plus individuelle.
« Y a-t-il un moyen de prévenir les
rechutes ? »
Pr Jacques Cadranel - Pour les tumeurs de
petites tailles, faire une chimiothérapie périopératoire diminue le risque de rechute. Un bon
état nutritionnel, un bon état moral et l’arrêt du
tabagisme contribuent à un meilleur contrôle de
la maladie. Les techniques d’immuno-thérapie
ne permettent pas encore d’éviter les rechutes.
« Qu’en est-il des nouveaux protocoles de
chimiothérapie du cancer du poumon ? »
Pr Jacques Cadranel - Il ne faut pas induire le
public en erreur. Le Tarceva® et l’Iressa® ne
semblent pas aussi efficaces que la
chimiothérapie. Leur administration reste très
individuelle. Aujourd’hui, les chimiothérapies
sont doublées de traitements pharmacologiques
efficaces. Les combinaisons peuvent varier.
« Je suis atteint d’un cancer des poumons et
suis très malade depuis 29 mois. Les
traitements sont onéreux et relativement
inefficaces dans mon cas, que dois-je
faire ? »
Pr Christian Brambilla - Subir de nombreux
mois de chimiothérapie constitue une épreuve
très difficile à vivre. Même si le traitement est
coûteux, la France aide les malades à être
traités par chimiothérapie. Il est difficile de
répondre à ce cas précis sans avoir
connaissance du dossier médical. Peut-être
vous a-t-on déjà proposé de nouvelles
possibilités de traitements basés sur de
nouvelles molécules.
« Quels sont les nouveaux traitements
actuellement en développement en France ?
L’immuno-thérapie et la thérapie génique
sont-elles déjà expérimentées ? »
Pr Jacques Cadranel - Il est tout d’abord
nécessaire de revenir sur les traitements plus
conventionnels comme la chimiothérapie qui a
connu des progrès considérables ces dernières
années. Elle représente la thérapeutique la
mieux évaluée dans le traitement du cancer du
poumon. Aujourd’hui, les patients disposent
également de plusieurs drogues qu’ils peuvent
combiner. En ce qui concerne les thérapies dites
ciblées, l’immuno-thérapie ou la thérapie
cellulaire constituent des traitements encore très
balbutiants. L’objectif de l’immuno-thérapie est
d’utiliser les propres défenses de l’organisme
afin que celui-ci détruise le cancer à la place des
chimiothérapies. La thérapie génique a pour but
d’identifier les gènes malades et de les réparer (
exemple du gène P53). Les inhibiteurs des
récepteurs de l’EGF, en revanche, agissent
directement sur les cellules cancéreuses. Leur
efficacité est prouvée dans le cas de certains
cancers ayant une avidité vis-à-vis de cette
hormone de croissance.
« Qu’est-ce que l’angiogénèse ? »
Pr Jacques Cadranel - L’anti-angiogénèse
consiste à détruire les vaisseaux sanguins qui
alimentent la tumeur. Il s’agit de modifier la
vascularisation normale créée autour de cette
tumeur en administrant des anti-corps dirigés
contre le facteur de croissance des vaisseaux
qu’on appelle VEGF. Des études ont démontré
l’impact favorable de l’anti-angiogénèse doublée
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d’une chimiothérapie. Néanmoins, il est
indispensable de rester mesuré quant à l’avenir
de ces thérapies.
« Qu’est-ce que la radiothérapie asservie à la
respiration ? »
Pr Jacques Cadranel - La radiothérapie
asservie à la respiration est encore plus
compliquée que la radiothérapie
conformationnelle qui consiste à n’irradier que la
partie malade du poumon. La radiothérapie
asservie à la respiration empêche les rayons
d’irradier les cellules saines. Ce traitement reste
très lourd et beaucoup plus long.
« Les examens permettant de prédire si le
malade sera ou non sensible aux thérapies
ciblées sont-ils systématiquement
proposés ? »
Pr Jacques Cadranel - Non. Aujourd’hui, la
médecine n’a pas les moyens logistiques de
répondre à une telle demande. Cette question
est l’objet d’un projet à l’échelon national baptisé
« Hermétique » qui mettra en place des centres
pour répondre à cette demande. „
Synthèse rédigée pour la Fondation pour la Recherche
Médicale par Editelor. www.editelor.com
« Quelle est la différence entre le Tarceva® et
l’Iressa®, formules médicamenteuses des
inhibiteurs des récepteurs de l’EGF ? »
Pr Jacques Cadranel - Ces deux médicaments
ciblent une même voie de signalisation.
L’Iressa® n’a cependant pas montré la même
efficacité que le Tarceva®. En France, le
Tarceva® a été choisi par les laboratoires
pharmaceutiques et par l’Agence Française de
Sécurité Sanitaire.
« Quelles sont les perspectives
d’imagerie de perfusion ? »
Pr Jacques Cadranel - Aujourd’hui, la
recherche est confrontée à une problématique.
Les médecins disposent de technologies de plus
en plus sophistiquées en termes d’imagerie.
Certaines représentent une utilité immédiate et
d’autres sont difficiles à gérer. Par rapport au
scanner hélicoïdal, la détection par des
systèmes experts pose un problème
considérable, détectant plus de nodules qu’un
radiologue spécialiste. Les techniques qui
permettent de faire de la fusion d’image
réduisent, elles, considérablement les risques
thérapeutiques de radiothérapie en dessinant le
contour métabolique de la tumeur et en évitant
les rayons toxiques sur l’organe normal. Dans
tous les hôpitaux, il existe une unité de
concertation pluridisciplinaire où l’ensemble des
médecins contribue à une meilleure prise en
charge du malade.
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À propos de la Fondation
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à travers sa revue Recherche & Santé, ses guides
« Santé : 100 idées reçues. L’avis des chercheurs » et
son site web www.frm.org.
Créée en 1947 et reconnue d’utilité publique depuis
1965, la Fondation pour la Recherche Médicale a pour
mission principale de financer la recherche médicale
grâce aux dons et legs qu’elle collecte auprès du
grand public et des entreprises.
Elle organise chaque année de nombreuses
rencontres chercheurs / grand public partout en
France pour favoriser le débat scientifique au sein de
notre société. À ce titre, elle s’est vue attribuer par le
Gouvernement le label « campagne d’intérêt général
2005 ».
Ses aides concernent tous les aspects de la
recherche médicale, que celle-ci soit fondamentale,
clinique ou épidémiologique. Et ceci, dans toutes les
disciplines médicales. Le but est clairement affiché :
lutter contre toutes les maladies, sur tous les fronts.
Grâce à la générosité de ses donateurs, la Fondation
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