Modèle-certificat-U..

"Ultra Tour des 4 Massifs-2015"
Ce certificat est conforme à la législation française. Cependant, afin de garantir un traitement sans
erreur de tous les certificats envoyés par des coureurs, il est obligatoire d'utiliser ce formulaire, à
l'exclusion d'autres. Ce certificat médical doit être rempli, daté et signé par le médecin, qui appose
également son CACHET LISIBLE comportant son numéro professionnel, son adresse et son numéro
de téléphone.
Ce certificat doit être fourni AVANT LE 30 JUIN 2015. A défaut de réception de ce certificat dans
le délai fixé, votre inscription sera annulée selon les clauses du règlement de la course.
Il doit être, de préférence déposé, après l'avoir scanné, dans votre Espace Coureur sur
"http://chrono.geofp.com/ut4m2015/signin/index.php?upload=Y", ou en le renvoyant par
courrier adressé à: "Association GRENOBLE OUTDOOR AVENTURE-Gestion des inscriptions, 810
chemin des roux 38410 VAULNAVEYS LE HAUT"
Certificat médical
De non contre-indication à la pratique de la course à pied en montagne en compétition
Je soussigné docteur …………………………………………………………………………………
Certifie que l'examen de:
Nom:……………………………Prénom:…………………………Né(e)le:……………………….
Ne révèle pas de contre-indication médicale à sa participation à L'Ultra Tour des 4 Massifs
(cochez la case ci-dessous) dont les spécificités sont les suivantes:
 UT4M-VERTICAL: 20km et 2 000m de dénivelé positif
 UT4M-40: 40km et 2 500m de dénivelé positif
 UT4M-90: 90km et 5 000m de dénivelé positif
 UT4M-160: 168km et 10 000m de dénivelé positif
 UT4M-160 Relais : 45km et 2 500m de dénivelé positif
 UT4M-160 Duo : 90km et 5 000m de dénivelé positif
Et en particulier, n'avoir décelé aucune affection cardio-respiratoire contre indiquant la
pratique d'une activité physique d'endurance en altitude, ni aucune lésion évolutive, tant
musculo-tendineuse, qu'articulaire.
Date:……………..
Cachet et Signature du médecin OBLIGATOIRE:
"Ultra Tour of the 4-Hills 2015"
This certificate conforms to the French legislation. However, to ensure error-free processing of all
certificates sent by runners, it is mandatory to use this form, to the exclusion of another. This
medical certificate must be completed, dated and signed by the doctor, who also affix its seal in a
LEGIBLE WAY, including his work number, professional phone number and address. This
certificate must be provided BEFORE 30 JUIN 2015, preferably in the applicant, after having
scanned in your Runner Space on "http://chrono.geofp.com/ut4m2015/signin/index.php?upload=Y
"or by returning it by mail to:" OUTDOOR ADVENTURE GRENOBLE-registration Management
Association, 810 chemin des roux 38410 VAULNAVEYS LE HAUT - FRANCE "failing receipt of the
certificate in the prescribed time, your registration will be canceled under the provisions of
Regulation of the race.
Medical Certificate
Non-indication against the practice of running trails in competition
I, the undersigned doctor …………………………………………………………………………………
Certify that the examination of:
Last Name:……………………………First Name:…………………………Born:…………………
Reveals no medical indication against-his participation in Ultra Tower Hills 4 (circle
the race below) whose specificities are:
 UT4M-VERTICAL: 20km and 2 000m of ascent.
 UT4M-40: 40km and 2 500m of ascent.
 UT4M-90: 90km and 5 000m of ascent.
 UT4M-160: 168km and 10 000m of ascent
 UT4M-Relais : 45km and 2 500m of ascent
 UT4M-Duo : 90km and 5 000m of ascent
And in particular, have found no cardio-respiratory disease showing against the
practice of physical endurance activity in altitude, nor any active lesion, as
musculotendinous as articular.
Date:……………..
Stamp and signature of physician (MANDATORY):