N° Dossard : F / M / Mixte INSCRIPTION RELAIS PAR EQUIPE– 24

N° Dossard :
F / M / Mixte
INSCRIPTION RELAIS PAR EQUIPE– 24 HEURES chrono de Golbey 2012
Nom de l’Equipe…………………………………………………...…………………………………………………..
Adresse du Responsable de l’Equipe….………………………...…..……………………………………………….
Ville………………………………………Code Postal………………………………………………………………..
Tél :……………………………….Adresse Email :………………… ………….…………………………
Propositions équipes :
De 2 à 3 coureurs
de 2 à 5 coureurs
de 2 à7coureurs
de 2 à 10 coureurs
*Entourer la formule choisie.
.
Ou date
Taille
N°
Nom
Prénom
Date de
sexe
N° de licence
De
t-shirt
naissance
certificat
( S,M,L
médical
XL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rappel : joindre les copies des licences- NL= joindre la photocopie du certificat médical.
Droit d’engagement équipe 35€ par personne : (Chèque établie à l’ordre du l ‘A .C Golbey)
Incluant petit déjeuner du samedi matin, hébergement collectif et ravitaillement permanent durant l’épreuve.
- participe au repas d’après course le dimanche midi OUI [ ] NON [ ]…….8€ X ……..Pers =……
-Samedi soir ( pasta party ) …………………………OUI ( ) - NON ( )……7€ X…….Pers =……
Accompagnateur(trice) : (Chèque établie à l’ordre du l’ A .C Golbey)
-Samedi soir ( pasta party ) ………………………OUII ( ) - NON ( )……7€ X…….Pers =…….
- participe au petit déjeuner du dimanche………….OUI [ ] - NON [ ].…4€ X…….Pers =…….
- participe au repas d’après course le dimanche …..OUI [ ] - NON [ ]…..8€ X…….Pers =……
Dossier à renvoyer dûment complété avec le règlement à : A .C Golbey– Chez Me Noiriel Sandrine 16 rue du
Lieutenant Bachelier. 88100 St Dié des Vosges
En s'inscrivant, l’équipe reconnaît avoir pris connaissance du règlement des « 24 heures chrono de Golbey »
disponible sur le site web http://guc.athle.com/ et l'accepte.
Date…………………………………………….Signature……………………………………………………………..