APPORT DE L`IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES PETITS REINS

J Maroc Urol 2007 ; 6 : 7-11
MISE
AU POINT
APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC
DES PETITS REINS
S. LEZAR, K. MARDI, A. ADIL, R. KADIRI
Service Central de Radiologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RESUME
ABSTRACT
La découverte d’un petit rein est une situation de plus en
plus fréquente du fait de la diffusion de l’échographie et du
scanner. Le but de ce travail est de souligner l’intérêt de
l’imagerie qui permet non seulement de faire le diagnostic
positif des petits reins, mais aussi le diagnostic étiologique
à partir de dossiers personnels et une revue de la littérature.
CONTRIBUTION OF THE IMAGING IN THE DIAGNOSIS
OF THE SMALL KIDNEYS
The discovery of a small kidney is an increasingly frequent
situation because of the diffusion of echography and the
scanner. The goal of this work is to underline the interest of
the imaging which not only makes it possible to make the
positive diagnosis of the small kidneys, but also the etiologic
diagnosis starting from personal files and a review of the
literature.
Mots clés : petit rein ; imagerie ; étiologie
Correspondance : Dr. S. LEZAR, Service Central de Radiologie,
CHU Ibn Rochd, Casablanca Maroc. e-mail :
[email protected]
Key words : small kidney ; imaging ; etiology
INTRODUCTION
permet une étude fonctionnelle du petit rein. On peut
retrouver un retard de sécrétion pouvant aller jusqu’au
rein muet.
La découverte d’un petit rein peut être fortuite lors d’un
examen systématique ou occasionnée par une
symptomatologie urinaire.
Dans le contexte marocain, l’étiologie la plus fréquente
du petit rein est la pyélonéphrite chronique. L’imagerie
permet de faire le diagnostic positif et d’orienter le
diagnostic étiologique.
2. Echographie rénale
Les sondes multifréquences ou à large bande (2-5 MHz)
sont les mieux adaptées. Le rein droit est étudié par un
abord latéral ou antérolatéral. Le rein gauche est le
plus souvent dégagé par un abord postéro-latéral ou
latéral.
L’étude des mensurations rénales est systématique, elle
doit fournir la plus grande longueur bipolaire du rein.
Un petit rein présente un grand axe inférieur à 9 cm.
L’analyse du cortex rénal est nécessaire et l’épaisseur
de la corticale doit être mesurée [2, 5].
MOYENS D’EXPLORATION
1. Urographie intraveineuse
Les indications de l’urographie intraveineuse ont
fortement régressé ces vingt dernières années, du fait
de l’essor de l’échographie et de la TDM. Toutefois,
elle demeure une modalité essentielle pour la
visualisation des voies excrétrices du haut appareil
urinaire. L’abdomen sans préparation permet de montrer
un calcul opaque ou des calcifications, d’étudier la
taille et le contour rénal [1, 2, 3].
L’échodoppler permet l’étude de la perméabilité de
l’artère rénale au niveau du hile et du pédicule à la
recherche d’une sténose.
3. TDM
Les protocoles d’exploration des reins sont variables
pour chaque indication. Une série sans injection sera
toujours réalisée en coupes de 5 mm d’épaisseur. Elle
sert, d’une part, au repérage des reins et, d’autre part,
pour la recherche de calcifications. L’injection du PDC
détermine le volet fonctionnel du rein, le passage tardif
après 5 minutes permet d’étudier l’excrétion rénale et
l’exploration des uretères.
On admet que la taille du rein doit correspondre à la
hauteur de trois vertèbres et demi. L’urographie
intraveineuse proprement dite nécessite l’injection d’un
produit de contraste qui est contre-indiquée en cas
d’insuffisance rénale, d’allergie à l’iode et de grossesse
[1, 4]. Les produits utilisés sont non ioniques ou
faiblement osmolaires. L’urographie intraveineuse
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Apport de l’imagerie dans le diagnostic des petits reins
S. LEZAR et coll.
L’urographie intraveineuse est la technique de référence
permettant d’étudier la morphologie et la fonction du
rein. Les tiges calicielles peu ou pas dilatées, parfois
étirées (fig. 1) prédominent aux pôles en particulier
supérieur.
Les limites du scanner sont principalement la durée du
temps d'acquisition, qui ne permet pas de s'affranchir
au péristaltisme urétéral, la résolution encore insuffisante
des techniques de reconstruction multiplanaire dans
l'axe de la voie excrétrice et l'irradiation qui ne permet
pas la multiplication des « spirales ». La faible quantité
de graisse ne facilite pas le repérage de l'uretère au
contact des structures digestives [2, 6, 7].
Le scanner est devenu la technique la plus sensible
pour la détection de ces cicatrices rénales par son
excellente résolution spatiale et en contraste (fig. 2).
La cystographie rétrograde recherchera le reflux vésicourétéral.
4. IRM
L’IRM offre par rapport à la TDM l’avantage de pouvoir
être réalisée chez l’insuffisant rénal, les patients
allergiques à l’iode ou encore présentant une contreindication aux rayons X. Les séquences utilisées sont
des séquences en écho de spin T1 et T2, en écho de
gradient et après saturation de graisse, au mieux dans
les trois plans de l’espace, avec une épaisseur de coupe
de 5 mm jointives ou espacées de 1 mm. L’injection
de gadolinium permet une analyse comparative avec
les séquences non injectées. Les séquences d’UROIRM apportent une approche morphologique
intéressante des voies excrétrices. Les applications sont
nombreuses : l’urétéro-hydronéphrose quelle que soit
son importance, permettant de localiser l’obstacle avec
une sensibilité et une spécificité approchant les 100%,
les anomalies congénitales de l’arbre urinaire, la maladie
lithiasique, les tumeurs des voies excrétrices et chez
la femme enceinte [7, 8, 9].
Fig. 1. Urographie intraveineuse montrant un petit rein
droit à contours irréguliers en rapport avec
une néphrite interstitielle chronique.
5. Urétéro-pyélographie rétrograde et pyélographie
descendante
Les techniques d’opacification directe de la voie
excrétrice ne sont indiquées que lorsque les autres
techniques non invasives n’ont pas permis l’obtention
d’une excellente visualisation de celle-ci [1, 2].
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Petit rein unilatéral
Fig. 2. Aspect tomodensitométrique de néphrite chronique.
1.1. Néphrite interstitielle chronique
Elle est secondaire à l'infection. Classiquement, la
pyélonéphrite chronique est considérée comme
secondaire à un reflux de l'enfance. Toutefois, chez
l'adulte elle peut relever d'autres étiologies : stase,
obstruction chronique, lithiase, infection urinaire
récidivante. La lésion élémentaire est ainsi une cicatrice
parenchymateuse avec une rétraction du contour externe
du rein et une attraction du calice en regard déformant
et dilatant le fond du calice [1, 4, 10].
1.2. Tuberculose uro-génitale
Elle représente 5% des atteintes tuberculeuses. Elle
touche trois hommes pour une femme. L’âge moyen
est de 43 ans.
L’abdomen sans préparation permet de mettre en
évidence un rein de petite taille, de contours irréguliers,
parfois avec un pôle atrophié, les calcifications sont
présentes dans 10 à 40% des cas, plus évocatrices
lorsqu’elles sont fines et en mottes, confluentes et
volumineuses dans le rein mastic (fig. 3), dessinant les
parois des cavités pyélocalicielles ou de l'uretère, dans
lesquelles elles sont incrustées « bassinet porcelaine,
rails urétéraux ».
L’ é c h o g r a p h i e d o n n e d e s r e n s e i g n e m e n t s
morphologiques sur la taille et les contours des reins
mais reste insuffisante dans l’analyse des cicatrices
rénales.
-8-
J Maroc Urol 2007 ; 6 : 7-11
urinaires, mais également par l’obstruction ou d’autres
facteurs telles que la drépanocytose et la pyélonéphrite
chronique.
C’est l’urographie intraveineuse ou l’urétéropyélographie rétrograde qui analyse le mieux les
déformations des fonds de calice et les images d’addition
liées à l’ouverture de la cavité nécrosée dans les voies
excrétrices. Le scanner est un examen moins adapté
pour le diagnostic des séquelles de nécrose papillaire
[1, 4].
1.4. Syndrome obstructif chronique
L'échographie est le premier examen indiqué. La
dilatation des cavités pyélocalicielles est très accessible
à l’échographie. Elle permet toujours de reconnaître
des cavités dilatées de façon homogène, proportionnelle
avec un pyélon arrondi convexe et des fonds de calices
émoussés ou arrondis. La longueur et la topographie
rétropéritonéale de l’uretère ne facilitent pas son
exploration complète [12]. La dilatation de l’uretère
est visible sous la forme d’une image canalaire à contenu
liquidien anéchogène. Elle est souvent bien visible au
niveau des segments sous pyélique et lombaire et dans
son segment prévésical et intramural [12, 13].
Fig. 3. Urographie intraveineuse montrant un petit
rein gauche calcifié en rapport avec
une tuberculose rénale.
L’urographie intraveineuse est essentielle dans tous les
cas pour démontrer l'extension et la sévérité des lésions,
pour apprécier l'efficacité du traitement et découvrir
les complications. La néphrographie est retardée,
d'intensité diminuée en fonction de la quantité de
parenchyme rénal détruit, inhomogène, avec des images
lacunaires correspondant à des calices dilatés en amont
des tiges sténosées, ou à des cavernes
parenchymateuses, caséeuses ou détergées. Le rein est
de petite taille au parenchyme aminci, à contours
irréguliers ou bosselés. Les anomalies de la voie
excrétrice sont constantes et associent des sténoses
régulières ou irrégulières, annulaires ou segmentaires,
uniques ou multiples. Les formes terminales se
manifestent par un rein muet en rapport soit avec un
rein mastic, entièrement calcifié et détruit, soit avec
un obstacle de nature caséeuse ou lithiasique [1, 7,
10, 11].
L’urographie intraveineuse a longtemps été l’examen
de référence dans le diagnostic d’un syndrome obstructif,
la dilatation des cavités est importante et se traduit par
des fonds de calices altérés, l’atrophie du parenchyme
est constante, elle est généralement homogène et
harmonieuse.
Le scanner offre une analyse très précise du parenchyme
rénal et ainsi des modifications observées dans les
syndromes obstructifs, mais elle est limitée dans l'analyse
de la voie excrétrice. La TDM trouve ses meilleures
indications dans le diagnostic étiologique des obstacles
de la voie excrétrice qui n'ont pas fait la preuve de
leur origine par l’échographie ou l’urographie
intraveineuse [13].
L’échographie permet de mettre en évidence deux
formes : infiltrative où le rein est le siège d'une ou
plusieurs masses intraparenchymateuses, déformant
les contours, et obstructive avec une dilatation des
cavités pyélocalicielles. L'échographie est moins
performante que l’urographie intraveineuse et la TDM.
Malgré le recul considérable, les opacifications
rétrogrades gardent ici un intérêt particulier. Elles
permettront parfois de préciser le niveau de l'obstacle,
voire même sa nature.
Les opacifications antérogrades permettent le diagnostic
de siège et parfois de nature de l’obstacle, elles
permettent surtout de faire des prélèvements pour une
analyse cytobactériologique, et de réaliser la
décompression des cavités pyélocalicielles et
l'évaluation des possibilités de récupération
fonctionnelle. Elles constituent parfois le premier temps
d'un geste thérapeutique complémentaire.
La TDM est souvent prescrite en deuxième intention
pour l'exploration des reins muets, l'appréciation de
l'espace périrénal, pararénal et la mise en évidence
des calcifications.
1.3. Nécrose papillaire
Appelée aussi papillite nécrosante ou nécrose
médullaire, cette pathologie a comme principale
étiologie ou facteur favorisant le diabète. Il s’agit d’une
nécrose ischémique de la papille, à laquelle participent
les perturbations vasculaires du rein diabétique et les
modifications ischémiques engendrées par les infections
1.5. Rein vasculaire
Les principales anomalies vasculaires du rein sont les
sténoses et les thromboses de l’artère rénale.
L’urographie intraveineuse montre des reins harmonieux,
avec des contours lisses. Ce sont des reins ischémiques
-9-
S. LEZAR et coll.
Apport de l’imagerie dans le diagnostic des petits reins
par sténose du tronc de l’artère rénale. Parfois les reins
sont dysharmonieux avec des zones d’atrophie localisées
donnant un contour irrégulier; ils répondent à des
lésions artérielles des branches de l’artère rénale.
L’échographie met en évidence un petit rein harmonieux
aux contours réguliers (fig. 4). L’écho-doppler permet
une bonne exploration des artères rénales. Le scanner
spiralé réalisé avant et après injection du produit de
contraste permet de rechercher des calcifications et de
dépister une sténose de l’artère rénale (fig. 5). Les
calcifications ostiales ou aortiques sont un argument
prédictif pour l’existence d’une sténose. Les autres
signes indirects sont la dilatation post-sténotique, les
anomalies du néphrogramme, le retard d’opacification,
l’amincissement de la corticale et/ou des zones
d’atrophie parenchymateuses localisées. Ces éléments
sont présents dans 98% des sténoses serrées [6, 7]. Son
inconvénient majeur est l’injection de produit de
contraste chez des patients ayant une fonction rénale
déjà perturbée.
1.6. Rein congénital
L’IRM est performante dans le diagnostic de sténose
du tronc de l’artère rénale. Mais la quantification de
la lésion est majorée par les phénomènes de flux.
1.7. Rein traumatique
Il existe trois formes d’anomalies congénitales : l’aplasie,
l’hypoplasie et la dysplasie [1, 14].
Dans l’aplasie, il s’agit d’un petit amas fibreux sans
aucun parenchyme fonctionnel. Sa mise en évidence
échappe à toutes les explorations diagnostiques. Le
scanner peut parfois le révéler.
Dans les hypoplasies, le parenchyme est réduit mais
fonctionnel. Il en existe deux variétés : l’hypoplasie
harmonieuse organoïde réalisant un rein miniature (fig.
5) et l’hypoplasie segmentaire réalisant un rein de taille
réduite à contour très irrégulier, marqué par de profondes
encoches répondant à des hypoplasies de segments
parenchymateux.
Dans les dysplasies, les cavités du petit rein sont très
modifiées, réalisant un aspect de calices en doigt de
gant.
Il s’agit d’une atrophie rénale partielle ou totale qui se
manifeste cliniquement par une hypertension artérielle.
L’urographie intraveineuse montre plusieurs aspects :
image d'atrophie segmentaire ou d'encoche du
parenchyme rénal associée à des calices grêles.
La TDM met en évidence des hypodensités localisées
correspondant à des infarctus [15]. Le diagnostic repose
sur l’anamnèse et les lésions associées des voies
excrétrices volontiers à type d’amputation ou de
rétraction (fig. 6).
Fig. 4. Aspect échographique d’un petit rein harmonieux
auxcontours réguliers dû à une sténose de
l’artère rénale.
Fig. 6. Infarctus rénal droit post-traumatique à la TDM.
1.8. Rein chirurgical
Il s’agit de rein de post-néphrectomie partielle ou de
post-néphrostomie. L’atrophie globale du rein est la
conséquence d’un clampage trop long du pédicule.
L’aspect radiologique est plus souvent celui d’un petit
rein harmonieux [7].
Fig. 5. Coupe tomodensitométrique montrant un petit
rein gauche hypoplasique.
-10-
J Maroc Urol 2007 ; 6 : 7-11
1.9. Rein post-radique
5.
Petit Ph, Laday R, Auquier P, Panuel M, Aillaud S,
Doucet V, Faure F, Bourlière-Najean B, Devred Ph.
L'évaluation échographique de la taille des reins chez
des enfants est-elle possible ? J Radiol 1999 ; 80 : 36971.
6.
Devant des petits reins bilatéraux, les étiologies
dépendent de l’aspect radiologique.
Roy C, Tuchmann C, Guth S, Lang H, Saussine C,
Jacqmin D. Scanner hélicoïdal de l’appareil urinaire :
principales applications. J Radiol 2000 ; 81 : 1071-83.
7.
Devant des reins harmonieux aux contours réguliers,
il s’agit d’une glomérulonéphrite, une tubulonéphrite,
une maladie de système ou de reins congénitaux.
Bellin M, Fauré C, Frija G, Gaux J, Grenier N, Grenier
P, Marsault C, Morvan G. Traité d’imagerie médicale.
Tome 2 ; 2004.
8.
Roy C. Exploration de l’appareil urinaire en IRM :
développements actuels et perspectives futures. J Radiol
2004 ; 85 : 171-83.
9.
Roy C, Lefèvre F, Lemaître L, Claudon M, Tuchmann C.
IRM du haut appareil urinaire. J Radiol 2000 ; 81 : 108597.
Il survient suite à une radiothérapie prolongée. L’aspect
radiologique est celui d’un petit rein harmonieux
régulier sans encoche [1, 7].
2. Petits reins bilatéraux
Devant des reins aux contours encochés, il s’agit plutôt
des lésions pyélonéphritiques, certaines lésions
vasculaires telles la périartérite noueuse ou une nécrose
corticale dans une forme partielle [2, 7].
10. Puech P, Lagard D, Leroy C, Dracon M, Biserte J, Lemaître
L. Place de l’imagerie dans les infections du tractus
urinaire de l’adulte. J Radiol 2004 ; 85 : 220-40.
CONCLUSION
11. Louineau D, Faure F, Moulin G, Chagnaud C, Kasbarian
M, Helenon O. Tuberculose rénale et urétérale. EMC,
Traité de radiodiagnostic V, Urologie-Gynécologie ;
1994 : 34-230-A-10.
La découverte d’un petit rein est devenue de plus en
plus fréquente. L’étiologie dominante en cas de petit
rein unilatéral est la pyélonéphrite chronique, en cas
de bilatéralité, ce sont les néphropathies évoluées qui
viennent au premier rang.
12. Lemaître L, Claudon M, Fauquet I, Delomez J, Puech
P. Imagerie des obstructions chroniques et intermittentes
de la voie excrétrice supérieure de l’adulte. J Radiol
2004 ; 85 : 241-2.
Le couple UIV-échographie permet de faire le diagnostic
positif et d’orienter l’étiologie.
13. Helenon O, Choudni M, Khaidoune A, Balleygnier C,
Correas JM. Syndromes obstructifs du haut appareil
urinaire. EMC, Traité de Radiodiagnostic V, UrologieGynécologie ; 2002 : 34-115-A-10, 21p.
REFERENCES
1.
Dana A. Imagerie du haut appareil de l’adulte. Masson,
Paris ; 2004.
2.
Dana A, Hélénon O. Exploration actuelle de l’appareil
urinaire : radiologie conventionnelle et échographie. J
Radiol 2004 ; 85 : 159-68.
3.
Hélénon O, Souissi M, Denys A, Ramella G, Moreau
JF. Cliché sans préparation. EMC, Traité de
Radiodiagnostic V, Urologie-Gynécologie ; 1991 : 34010-B-10.
4.
Joffre F, Cinqualbre A. Pathologie infectieuse du haut
appareil urinaire. EMC, Traité de Radiodiagnostic V,
Urologie-Gynécologie ; 1991 : 34-150-A-10.
14. Lemaître L, Robert Y, Foissac M, Biserte J. Anomalies
congénitales du rein et de la voie excrétrice supérieure.
EMC, Traité de Radiodiagnostic V, Urologie-Gynécologie;
1996 : 34-120-A-10.
15. Danguy des Deserts M, Auberget JL, Cosnard G,
Vallancien G. Traumatisme du rein et de l’uretère. EMC,
Traité de Radiodiagnostic V, Urologie-Gynécologie ;
1990 : 34-360-A-10.
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