corps mondial de secours certificat medical d`aptitude

CORPS MONDIAL DE SECOURS
SAR Search & Rescue
POUR LE SAUVETAGE DES VICTIMES DE CATASTROPHES NATURELLES
Siège Social : 5 rue Barbès, 92130 Issy-les-Moulineaux
N° Siret : 420 472 870 00039 – Code APE / NAF : 9499Z
Association agréée de Sécurité Civile
ONG - membre de l'Organisation Internationale de Protection Civile (OIPC – ICDO)
et de l’INSARAG à GENEVE
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Cher confrère,
Les missions du Corps Mondial de Secours SAR – Search & Rescue – CMS consistent
à venir en aide aux victimes de catastrophes naturelles (séismes, cyclones, inondations, glissements de
terrain....).
Les activités du sauveteur volontaire qui se présente à vous se dérouleront dans des
régions au climat et à la géographie difficiles. Elles iront du nettoyage des habitations à la recherche de
personnes ensevelies, en passant par le déblaiement d’immeubles effondrés et la construction d’abris
pour les populations sinistrées. Ces travaux, à base d’efforts inhabituels, sont toujours longs et
éprouvants ; ils nécessitent donc une condition physique sans faille.
En dehors de ces missions, il participera à des stages de formation ou de perfectionnement
dans des conditions aussi difficiles que celles pouvant être rencontrées dans la réalité (sauvetages en
hauteur et en profondeur, manipulations d’outillages lourds, progressions en terrains accidentés et
hostiles...).
Dans l’intérêt des stages et/ou des missions et pour la sécurité du sauveteur lui-même,
nous exigeons donc que son état de santé soit compatible avec les efforts qui l’attendent.
En cas de départ à l’étranger, le médecin du CMS doit prendre votre relais dans des
conditions d’isolement.
Avec l’intention d’être le plus efficace possible, merci de bien vouloir remettre à votre
patient sous pli cacheté à mon intention ou de m’envoyer à:
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Docteur Véronique LALLIER
10 rue de Toulouse
35 000 Rennes.
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Son IMC. TA actuelle.
Ses antécédents médicaux :
y compris psychiatriques, hospitalisations éventuelles
Ses antécédents chirurgicaux et traumatiques.
Les allergies éventuelles.
Ses dépendances.
Son traitement médical actuel.
Ses antécédents familiaux : père et mère, frères et
sœurs.
N° Siret : 420 472 870 00039 – Code APE / NAF : 9499Z
Siège social : 5 rue Barbès 92130 Issy-les-Moulineaux
Correspondance : Trésorerie chez Mme Christine RIGOURD
15 Rue Jean-Roger Thorelle
92340 BOURG LA REINE
www.worldassistance.org
[email protected]
CORPS MONDIAL DE SECOURS
SAR Search & Rescue
POUR LE SAUVETAGE DES VICTIMES DE CATASTROPHES NATURELLES
Siège Social : 5 rue Barbès, 92130 Issy-les-Moulineaux
N° Siret : 420 472 870 00039 – Code APE / NAF : 9499Z
Association agréée de Sécurité Civile
ONG - membre de l'Organisation Internationale de Protection Civile (OIPC – ICDO)
et de l’INSARAG à GENEVE
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Ce sauveteur doit, en outre, avoir une bonne hygiène bucco-dentaire, un équilibre
psychologique permettant de supporter des situations de stress important, être à jour des vaccinations
obligatoires et en possession d’une carte de groupe sanguin.
En vous remerciant d’avance de votre collaboration, veuillez croire, cher confrère, en nos
sentiments les meilleurs.
Docteur Véronique LALLIER
Responsable médical du CMS SAR
Je soussigné Docteur :
Certifie, après l’avoir examiné(e), que M
né(e) le :
à:
demeurant :
ne présente, à ce jour, conformément aux recommandations ci-dessus, aucune
contre-indication à la pratique des activités développées au sein du Corps Mondial de
Secours SAR (missions de secours, d’aide ou assistance France / étranger, stages de
formation ou manœuvres).
Certificat remis en main propre à l’intéressé(e), pour valoir ce que de droit.
Date :
Cachet :
Signature :
« Je ne te demande pas quelle est ta race
Ta nationalité ou ta religion
Mais quelle est ta souffrance »
Pasteur
N° Siret : 420 472 870 00039 – Code APE / NAF : 9499Z
Siège social : 5 rue Barbès 92130 Issy-les-Moulineaux
Correspondance : Trésorerie chez Mme Christine RIGOURD
15 Rue Jean-Roger Thorelle
92340 BOURG LA REINE
www.worldassistance.org
[email protected]
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SAR Search & Rescue
POUR LE SAUVETAGE DES VICTIMES DE CATASTROPHES NATURELLES
Siège Social : 5 rue Barbès, 92130 Issy-les-Moulineaux
N° Siret : 420 472 870 00039 – Code APE / NAF : 9499Z
Association agréée de Sécurité Civile
ONG - membre de l'Organisation Internationale de Protection Civile (OIPC – ICDO)
et de l’INSARAG à GENEVE
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné(e)
■ Reconnais avoir pris connaissance du CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE délivré
par mon Médecin au titre de l’année 2013
■ Certifie avoir en ma possession un Certificat International de Vaccination ou de
Prophylaxie sur lequel figurent les vaccinations ou actions prophylactiques à jour
demandées par le CMS SAR :
Obligatoires :
Fièvre jaune
Fièvre typhoïde
Diphtérie – Tétanos – Polio
Hépatites A et B (vaccins - sérologie)
-
Conseillées :
-
Méningite A + C
■ M’engage sur l’honneur à informer le Service Médical du CMS SAR de toute
modification qui interviendrait dans mon état de santé après la délivrance du certificat
médical.
Fait pour valoir ce que de droit.
A
, le
.
Signature :
« Je ne te demande pas quelle est ta race
Ta nationalité ou ta religion
Mais quelle est ta souffrance »
Pasteur
N° Siret : 420 472 870 00039 – Code APE / NAF : 9499Z
Siège social : 5 rue Barbès 92130 Issy-les-Moulineaux
Correspondance : Trésorerie chez Mme Christine RIGOURD
15 Rue Jean-Roger Thorelle
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