fiche d`inscription 2016 - 2017 - Varces Escrime

N° d’affiliation à la Fédération Française d’Escrime : 08038029
Déclaration en préfecture n° W381002765- N°d’agrément Jeunesse et sports : 38 05 009
FICHE D’INSCRIPTION 2016 - 2017
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Sexe :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Téléphone :
E mail :
Entraînement le mercredi 
Adultes 
Entraînements le mardi et le vendredi 
Etablissement scolaire : ___________________________ Classe : ___________
Comment avez-vous connu le club : Affiches  Forum  Bouche à oreille  Site internet  Autres 
Merci de préciser :
Profession du père :
Profession de la mère :
A
, le ……………………………….2016
Signature du responsable légal
15 Domaine des platanes 38760 Varces - Tél. 04 76 04 99 16 –
E mail :
[email protected]
Site : http://varces.escrime.free.fr
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, ……………………………………………………………………………….………,
parent ou tuteur de l’enfant mineur …………………………………………. ,
 autorise mon fils / ma fille à participer à toutes les activités du Club d’Escrime de Varces, y compris les
déplacements en compétition.
 Certifie que mon fils / ma fille :
a subi(e) une « visite médicale lui autorisant la pratique de l’escrime, la participation aux compétitions
dans sa catégorie et autorisant le simple surclassement. » (Mention à faire préciser sur le certificat
médical)
 Donne mon accord pour que mon fils / ma fille reçoive tous soins urgents, soit hospitalisé(e), et bénéficie
des interventions chirurgicales que pourrait éventuellement nécessiter son état.
DROIT à L’IMAGE :
 J’autorise le club à photographier mon enfant dans le cadre de son activité et à faire paraître les photos sur le
site du club, sur les supports de communication des communes de la vallée de la Gresse ou sur les journaux
locaux. Si vous n'êtes pas d'accord, cochez la case

Dans la mesure du possible, le Maître d’armes responsable, ou les dirigeants du Club d’Escrime de Varces,
s’adresseront à mon médecin traitant habituel : le Docteur………………………………,
adresse et téléphone :………………………………………………………………………………………….,
et à l’établissement Hospitalier suivant :…………………………………………………………………...,
, le ……………………………….2016
A
Signature du responsable légal
15 Domaine des platanes 38760 Varces - Tél. 04 76 04 99 16 –
E mail :
[email protected]
Site : http://varces.escrime.free.fr
N° d’affiliation à la Fédération Française d’Escrime : 08038029
Déclaration en préfecture n° W381002765- N°d’agrément Jeunesse et sports : 38 05 009
TARIFS
Saison 2016 - 2017
A l’inscription, avec la FICHE D’INSCRIPTION vous devez remettre :
Pour le groupe enfant avec
Pour les enfants nés en 20092 séances d’entraînement ou pour
2008 et 2007 avec 1 séance
les adultes
d’entraînement le mercredi
Règlement de 250€
Règlement de 185€
Pour les enfants nés en 2010-2011
et 2012 avec 1 séance
d’entraînement le mercredi
Règlement de 150€
Possibilité de faire 3 chèques encaissés
en octobre, janvier et avril
Possibilité
en
de faire 3 chèques encaissés
octobre, janvier et avril
Possibilité de faire 3 chèques encaissés
octobre, janvier et avril
CERTIFICAT MEDICAL (avec mention : autorise la pratique de l’escrime, la participation aux
compétitions dans sa catégorie et autorisant le simple surclassement)
Un chèque de caution de 150 € non mis en recouvrement
Une photo d’identité pour les nouveaux
1 enveloppe timbrée libellée à vos nom et adresse (pour convoc AG et retour matériel)
Ce tarif comprend :
LICENCE Fédération Française d’Escrime 
+
COTISATION ANNUELLE
 130 € pour mardi-vendredi
(2 entraînements / semaine ; 1 pour adulte)
Réduction de 30€ par inscription supplémentaire et par famille
 70 € pour le mercredi
(un entraînement / semaine)
+
LOCATION DU MATERIEL
 60 € à l’année (masque, sabre, veste, pantalon, sous cuirasse) (12€ en moins sur la location pour chaque élément non loué)
Le gant doit être acheté la première année. (environ 20€)
Pour les tireurs s’engageant à participer aux compétitions, il leur est demandé d’acheter :
2ème année = fil de corps et de masque, 3ème année = masque, 4ème année = sabre
15 Domaine des platanes 38760 Varces - Tél. 04 76 04 99 16 –
E mail :
[email protected]
Site : http://varces.escrime.free.fr
en
N° d’affiliation à la Fédération Française d’Escrime : 08038029
Déclaration en préfecture n° W381002765- N°d’agrément Jeunesse et sports : 38 05 009
LIEU ET HORAIRES
Saison 2016 - 2017
Age
Niveau
4-5 ans
(2011 et 2012)
5-6 ans
(2010 et 2011)
7-9 ans
(2007 à 2009)
Débutant
Débutant
Débutant
10-11-12 ans
(2003 à 2006)
Débutant
8 ans et plus
1 ou 2 ans de
pratique
11 ans et plus
3 ans de
pratique avec
compétition
Ados et
adultes
Tous niveaux
Horaire
Mercredi 16h à 16h45
Ecole Charles Mallerin-VARCES
Mercredi 17h à 17h45
Ecole Charles Mallerin-VARCES
Mercredi 18h à 19h
Ecole Charles Mallerin-VARCES
Mardi et vendredi 17h30 à 18h45
Espace sportif Belledonne*
VARCES
Mardi et vendredi 17h30 à 18h45
Espace sportif Belledonne*
VARCES
Mardi de 18h15 à 20h30 et Vendredi
de 18h15 à 20h30
Espace sportif Belledonne*
VARCES
Mardi de 20h à 21h30
Espace sportif Belledonne*
VARCES (sous réserve de 12 personnes minimum)
* (Court de tennis couvert)
PAS D’ENTRAINEMENT PENDANT LES VACANCES SCOLAIRES
Début des cours : Mardi 13 septembre et Mercredi 14 septembre 2016
15 Domaine des platanes 38760 Varces - Tél. 04 76 04 99 16 –
E mail :
[email protected]
Site : http://varces.escrime.free.fr