UNIVERSITE DU VAL-DE

UNIVERSITE DU VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE
2010
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :
À : CRETEIL (PARIS XII)
Par Melle Cébélieu Soazig
Né(e) le 2 Novembre 1983 à Villeneuve –Saint-Georges (94)
TITRE : Insuffisance cardiaque des patients âgés : la pratique des généralistes de l'Ile de
France, une enquête qualitative
DIRECTEUR DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
Mr le Pr ATTALI Claude
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse
universitaire
2
Mes remerciements vont :
Au Pr C. ATTALI
Pour la direction de cette thèse, pour sa disponibilité, sa pertinence et ses précieux conseils,
Au Dr Hubert Zerbib
Pour ses encouragements et son soutien durant toutes mes années de vie
Au Dr Gérard Leroux
Pour son aide et pour m‟avoir soutenu dans l‟apprentissage de la médecine générale et toujours avec beaucoup d‟humour.
A mes parents et mon frère, Alarig pour leur soutien sans faille durant toutes ses années.
Avec tout mon Amour, merci
A Pierre, qui m‟accompagne au quotidien pour sa patience et son amour
A Julie, Carine, pour leur soutien autour d‟un petit café
A mes grands-parents
3
Sommaire
I.
Introduction ..................................................................................................................... 6
II.
Matériel et méthode ......................................................................................................... 7
A. Etape de préparation et de conduite d‟un focus groupe .................................................. 7
1. Recruter les participants ............................................................................................. 7
2.
Le choix de l‟animateur et de l‟observateur ................................................................ 8
3.
Elaboration du guide d‟entretien ................................................................................. 8
4.
La tenue des « focus groupes ».................................................................................... 9
B. Analyse du contenu ....................................................................................................... 10
1. Transcription des verbatim ........................................................................................ 10
2.
Lecture du matériel .................................................................................................... 10
3.
Découpage et classification ....................................................................................... 10
4.
Classification finale ................................................................................................... 11
III.
Les résultats ................................................................................................................... 11
A. Les patients .................................................................................................................... 11
1. Caractéristiques sociodémographiques et profil des patients âgés insuffisants cardiaques
11
La notion de l‟âge et de la vieillesse ................................................................................. 11
Le sex-ratio : plutôt des femmes ....................................................................................... 11
Particularités ..................................................................................................................... 11
Multi-morbidités : présentant des poly pathologies .......................................................... 11
Et de l‟anxiété ................................................................................................................... 11
A mobilité diminuée ......................................................................................................... 12
Plutôt isolés ....................................................................................................................... 12
2.
Plaintes, demande de soins et circuits ....................................................................... 12
B. Relation médecin patient ............................................................................................... 13
C. Le diagnostic .................................................................................................................... 13
1. Evocation diagnostique.............................................................................................. 13
Un diagnostic différé et souvent de deuxième intention ............................................... 13
ICC complication d‟une maladie cardiaque préexistante et connue ............................. 15
Un épisode inaugural aigu ............................................................................................. 15
2.
Vérification diagnostique initiale .............................................................................. 15
3.
Test thérapeutique, stratégie du médecin dans la confirmation diagnostique ........... 16
4.
Place du cardiologue dans la confirmation diagnostique .......................................... 17
4
5.
Les difficultés diagnostiques ..................................................................................... 17
L‟accès au spécialiste est parfois difficile ..................................................................... 17
Limites de l‟échographie ............................................................................................... 18
Les comorbidités peuvent retarder le diagnostique ....................................................... 18
D. Instauration du traitement ................................................................................................ 19
Rôle et choix du cardiologue dans l‟instauration du traitement ....................................... 19
Place du médecin généraliste dans le traitement ............................................................... 20
Prescription complémentaire mais rarement initiation du traitement ............................... 20
Renouvellement du traitement .......................................................................................... 20
E. Evolution et suivi ............................................................................................................ 20
Mais aussi par une surveillance biologique ...................................................................... 22
Rôle du médecin généraliste dans la gestion des épisodes aiguës .................................... 22
Rôle du cardiologue dans le suivi ..................................................................................... 23
F. Difficultés rencontrées par les MG ................................................................................. 23
Les patient âgé, les données actuelles de la science et les médecins généralistes .......... 24
La maladie est mal connue par les patients ....................................................................... 26
G. Traitement pharmacologique ........................................................................................... 26
Education thérapeutique.................................................................................................... 28
Activité physique .............................................................................................................. 28
Conseils alimentaires ........................................................................................................ 28
Prévention secondaire chez ces malades ........................................................................... 29
I. Perception de la maladie par les MG ............................................................................... 29
Prévalence ......................................................................................................................... 29
L‟IC est une évolution naturelle liée au vieillissement ..................................................... 29
L‟insuffisance cardiaque est plus un syndrome qu‟une maladie ...................................... 30
IV.
Discussion ..................................................................................................................... 31
A. L‟analyse des contenus FG a permis d‟identifier 6 thèmes .......................................... 31
B. Comparaison avec les données de la littérature ............................................................ 32
1. Représentation par les MG du patient âgé insuffisant cardiaque .............................. 32
2.
La difficulté dans la démarche diagnostique ............................................................. 33
L‟accès et l‟interprétation de l‟échographie ..................................................................... 33
3.
Difficulté dans le suivi du patient ICC ...................................................................... 34
4.
Difficultés dans la prise en charge thérapeutique ...................................................... 34
Les médicaments ............................................................................................................... 34
5.
Difficulté d‟éducation et des règles hygiéno-diététiques .......................................... 36
5
Avec le suivi du poids au domicile ................................................................................... 36
Avec le régime peu salé ou normo salé pur chez les sujets âgés ...................................... 36
6.
La définition de l‟ICC................................................................................................ 37
C. Comparaison avec les DAS, entre 2006 et 2010 .......................................................... 37
D. Points forts et points faibles de l‟étude ......................................................................... 38
1. Points forts ................................................................................................................. 38
2.
Les points faibles de l‟étude ...................................................................................... 38
Biais lié à l‟animateur ....................................................................................................... 39
Biais liés aux stratégies d‟intervention et d‟écoute........................................................... 39
Biais lié à l‟échantillon ..................................................................................................... 39
Biais lié aux médecins interrogés ..................................................................................... 39
V.
Conclusion ..................................................................................................................... 40
ANNEXE 1…………………………………………………………………………………...40
ANNEXE 2….………………………………………………………………………………..43
ANNEXE 3…………………………………………………………………………………...45
ANNEXE 4…………………………………………………………………………………...47
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 49
6
I.
Introduction
La prévalence de l‟insuffisance cardiaque chronique (ICC) est estimée à 500 000 cas en France et
son incidence annuelle à 120 000. (18)
La prévalence peut atteindre 20 % chez les plus de 80 ans, touchant de façon égale les deux
sexes. (38)
L‟insuffisance cardiaque est une cause fréquente d‟hospitalisation avec un nombre important de
décès ou de ré hospitalisation à chaque nouvel épisode.
La décompensation cardiaque représente 5% des hospitalisations et 40% de ces patients seront
morts ou ré-hospitalisés dans l‟année. (18)
La Morbi-mortalité à 5 ans des patients insuffisants cardiaques est supérieure à celle des patients
cancéreux ou VIH (42). Elle est estimée à plus de 50 %. Pour tous les pays européens, l‟ICC représente une dépense de santé importante, souvent supérieure à 1% des dépenses de santé totales(7).
Dans une étude épidémiologique faîte dans des hôpitaux français (4), seulement 42% des patients
étaient suivis par un cardiologue avant leur hospitalisation. Selon cette même étude, les médecins
généralistes assuraient souvent seuls la prise en charge au quotidien de ces patients.
Chez le sujet âgé le diagnostic clinique n‟est pas toujours simple car les signes sont moins évidents et souvent plus difficiles à identifier en présence d‟autres cormorbidités. Or c‟est pour cette
population que le pronostic est sombre.
L‟utilisation de nouvelles connaissances par les médecins et en particulier par les médecins généralistes (MG) dont le champ de compétences est très large est beaucoup plus lente que la publication de nouvelles données. De nombreux médecins se fient plus à leurs expériences professionnelles et à leurs habitudes de prescription qu‟aux dernières recommandations de bonne pratique
clinique.
Les quelques études qualitatives menées ces dernières années ont toutes eu pour objectif de déterminer quelle était la nature de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques en soins
primaires, dans la « vraie vie ».
Le MG a bien sur un savoir faire et une expérience personnelle. Mais il doit théoriquement aussi
adapter à chaque patient les principes de l‟EBM (Evidence Base Medecine) qui nécessite
d‟appliquer avec discernement et en tenant compte de chaque situation clinique les données validées de la science.
En soins primaires, il semble bien exister de multiples obstacles pour réaliser le diagnostic et le
suivi de l'insuffisance cardiaque. Cette pathologie est à la fois sous diagnostiquée et sous traitée
(17)
mais les raisons profondes de ce constat ne sont pas bien connues actuellement.
7
Pour tenter d‟explorer ces raisons de ce constat, nous avons mené une étude qualitative en utilisant comme mode de recueil la technique dite du « focus group »
Le « focus groupe » (ou groupe de discussion) est une méthode de recueil de données en
recherche qualitative qui prend naissance au sein d‟une discussion de groupe et qui permet de
collecter des données sur une pratique, un concept, des opinions.
La production des données est réalisée à partir d‟un entretien collectif semi-structuré.
Il est issu d‟une technique de marketing de l‟après-guerre et permet de recueillir les attentes des
consommateurs au sujet d‟un produit afin de trouver les moyens de le rendre plus attractif.
Un groupe de personnes (environ 6 à 12) se réunit et est encouragé à s‟exprimer librement, à
échanger des idées sur le sujet d‟étude annoncé en début de séance.
Cette méthode d‟entretien est centrée sur une expérience commune vécue par l‟ensemble des
participants.
L‟objectif principal de notre travail était donc d‟identifier les facteurs qui déterminent et influencent le diagnostic et le suivi des personnes âgées de plus de 75 ans atteints d‟une insuffisance cardiaque chronique par les médecins généralistes de ville.
II.
Matériel et méthode
A.
Etape de préparation et de conduite d’un focus groupe
1.
Recruter les participants
Pour notre étude, il a été décidé de faire deux « focus group » avec environ 12
praticiens généralistes exerçant en cabinet de ville dans le territoire du Val de marne, Seine-etMarne et Essonne pour un des focus groupes ; des Hauts de seine et des Yvelines pour l‟autre.
En Août 2006, une lettre a été envoyée à la CPAM (Annexe 2) des départements concernés afin
d‟obtenir la liste des médecins libéraux de ces régions ainsi que leurs coordonnées.
Les médecins généralistes des départements concernés ont alors reçu un courrier comportant plusieurs volets :
- une lettre explicative pour informer des modalités et des objectifs de l‟étude
(Annexe 3)
-
un questionnaire nominatif avec demande d‟acceptation de participation à
l‟étude. (Annexe 4)
-
un questionnaire anonyme explorant le profil et la pratique des MG. (Annexe 5)
La participation s‟est faite sur la base du volontariat. Initialement 14 participants ont été
8
sélectionnés mais deux participants dans chaque groupe se sont désistés.
2.
Le choix de l’animateur et de l’observateur
Dans le but d‟homogénéiser le recueil des données, les deux focus groupe ont été conduits par le
même animateur un médecin généraliste expérimenté à cette pratique.
Le rôle de celui-ci est fondamental. Il doit à la fois mettre en confiance les participants, répartir
les tours de paroles, solliciter ceux qui restent silencieux, relancer voir de recadrer la discussion si
nécessaire. Il ne doit aucunement prendre position ou participer à la discussion.
Il doit permettre une expression libre de chacun mais surtout permettre un véritable échange
entre les participants.
L‟animateur est aidé par un observateur qui était lui aussi médecin généraliste. Il connaissait la
thématique de la réunion et avait en charge l‟enregistrement audio et /ou vidéo. Ce dernier
n‟intervenait à aucun moment pendant l‟animation. Il pouvait lors de la pause informer
l‟animateur de ce qu‟il avait perçu.
3.
Elaboration du guide d’entretien
L‟élaboration du guide d‟entretien est une phase primordiale pour la réalisation de FG. Il sert de
canevas et de guide pour l‟animateur lors de la discussion. Il oriente la façon dont les thèmes de
la recherche doivent être abordés. Il vise à introduire une certaine dynamique et une progression
dans la discussion. Habituellement les thèmes abordés vont du plus général au plus précis.
Le guide d‟entretien a été élaboré par le comité de pilotage. (Annexe 1)
Le comité de pilotage était composé de 9 experts. Pour le thème de l‟étude deux cardiologues, 3 médecins généralistes et une gériatre, pour la méthode de l‟étude, un sociologue, un
statisticien et un expert en méthodologie.
Ils ont d‟abord définit les 3 phases de l‟animation, chacune ayant pour fonction d‟identifier des
éléments de réponse différents :
1- entretien d‟évocation de situations spécifiées centrées sur plusieurs points : le diagnostic, le traitement, le suivi.
2- entretien d‟explicitation afin d‟explorer les représentations et le ressenti des MG sur la
maladie, son identification, son traitement.
3- Entretien permettant la rationalisation des pratiques, synthèse des résultats
Le guide d‟entretien se composait de 5 questions plus générales et plus ouvertes mais pas trop
vagues, orientées vers l‟expérience des médecins plutôt que sur leurs connaissances théoriques.
Les thèmes plus précis ont été abordés progressivement.
9
Selon les normes de ce type de travail, l‟animateur a été laissé libre de modifier les questions ou
de les adapter en cours de l‟entretien en fonction de la dynamique de groupe.
Le guide d‟animation comportait aussi la durée de la discussion, les moments d‟accueil des participants (où l‟animateur réexplique les principes du FG) et de clôture.
4.
La tenue des « focus groupes »
Le groupe n°1 était constitué de 3 femmes et 3 hommes. La moyenne d‟âge était 48 ans et demi
et la moyenne d‟installation de 15 ans.
Le groupe n°2 était constitué d‟une femme et 3 hommes. La moyenne d‟âge était de 45 ans et la
moyenne d‟installation de 13 ans.
La durée totale déterminée du guide d‟entretien était entre 2h30 et 3h00, avec 5 minutes réservées à l‟introduction et la conclusion et environ, 5 minutes de pause et 25 minutes environ par
question.
A chaque début d‟entretien l‟autorisation de l‟enregistrement a été à nouveau demandée.
L‟animateur a débuté chaque FG en annonçant le thème de l‟étude.
Le groupe n°1 s’est tenu le 20/12/2006 à l’université de Paris Ouest. Il a été entièrement filmé.
Durée 2H30 autour d‟une table avec de nombreux rafraîchissements.
Introduction 5 minutes
Question avec une pause au milieu 2h20
Clôture 5 minutes
La dynamique de groupe a été cordiale mais pas amicale. La cohésion et la dynamique du groupe
ont été difficiles à obtenir.
Le rôle de l‟animateur a été fondamental pour le respect de la prise de parole surtout vis à vis
d‟un des médecins. A plusieurs reprises, il a fallu recadrer le débat et le relancer.
Le groupe n°2 s’est déroulé le 24 Janvier 2007 à UFR de Créteil, il a été lui aussi entièrement
filmé. Il n‟y avait pas de table et les participants étaient disposés en arc de cercle avec l‟animateur
au centre
Durée totale : 2h09
Introduction : 3 minutes
Questions : 2h05
Clôture : 1 minute
La dynamique de groupe s‟est bien crée. Des avis opposés ont été écoutés et respectés.
Dans des deux focus groupes, les règles de prise de parole ont été respectées et il n‟y a pas eu de
perte de données.
10
B.
Analyse du contenu
1.
Transcription des verbatim
Les deux entretiens ont été intégralement filmés, ils ont donc pu être retranscrits mot à mot.
2.
Lecture du matériel
Il a fallu visionner à plusieurs reprises les enregistrements et lire et relire les verbatims afin
d‟avoir une vue d‟ensemble et de voir émerger des catégories.
3.
Découpage et classification (10)
Il s‟agit d‟une analyse dite par théorisation ancrée (32), c'est-à-dire une généralisation systématique à partir de données, d‟une manière inductive et en usant d‟étapes prédéfinies
Une première lecture des deux focus groupes a permis de dégager 6 axes concernant les perceptions des médecins généralistes (MG) interviewés :
- Les patients âgés insuffisants cardiaques
- Le rôle professionnel des MG dans la prise en charge de l‟insuffisance cardiaque
- Les attitudes thérapeutiques
- Les médicaments utilisés
- Les attitudes diagnostiques
- La maladie insuffisance cardiaque
Une fois les grands axes sélectionnés, nous avons segmenté le texte en groupe de phrases ou de
mots appelés « unité de sens » désignant une seule et même idée. Toutes les idées exprimées ont
été analysées.
Puis l‟ensemble des unités de sens a été réorganisé en catégories et en sous-catégories afin
d‟inclure tous les concepts issus de la discussion. Ces thèmes ont émergé de l‟analyse et ont permis l‟interprétation des données
Pour cela, nous avons utilisé un fichier MICROSOFT EXCEL® pour organiser nos données :
chaque feuille correspondait à un axe et était divisée en deux parties :
-
A les thèmes retrouvés
-
B les extraits de verbatim correspondant à chaque thème, avec pour chaque extrait, le
numéro du médecin et du FG correspondant.
11
4.
Classification finale
Une relecture a été effectuée afin de s‟assurer, que le choix des catégories était pertinent, exclusif, objectif et exhaustif.
III.
Les résultats
A.
Les patients
1.
Caractéristiques sociodémographiques et profil des patients âgés insuffisants
cardiaques
La notion de l’âge et de la vieillesse
Ce sont des patients que l‟on pourrait appeler de « jeunes vieux », des personnes de plus 75 ans
certes, mais encore autonomes et en relative « bonne santé » pour leur âge.
«Des gens de plus de 70 ans et qui ne sont pas des gens en mauvaise santé mais qui sont insuffisants cardiaques » F2M1
« Ce ne sont pas forcément des vieillards » F1M3
Le sex-ratio : plutôt des femmes
Dans les tranches d‟âge considérées (plus de 75 ans), l‟ICC touche plus les femmes que les
hommes.
« Des patientes – ce sont plutôt des patientes que des patients » F2M6
« Plutôt des femmes ? J’ai envie de dire oui. » F2M1
Particularités
Les patients insuffisants cardiaques considérés sont comme tout sujet âgé sans à priori de particularités spécifiques.
« Ils ne sont pas très différents des autres patients âgés » F2M1
« Et puis j’ai souvent du mal à les cerner. Ce n’est pas évident. »F1M1
Multi-morbidités : présentant des poly pathologies
Les patients sont souvent poly pathologiques. Les co-morbidités les plus fréquemment associées
sont les pathologies respiratoires et rénales. Rares sont les patients âgés ayant une insuffisance
cardiaque isolée.
« Ça peut être aussi bien un patient aux lourds antécédents qu’un patient assez standard » F2M1
« En règle générale, ils ont deux ou trois pathologies relativement sévères »F1M2
Et de l’anxiété
Certains patients sont très angoissés, surtout lorsqu‟ils ont déjà fait des épisodes d‟œdème aigu du
poumon.
« Je dirai qu’ils sont angoissés sachant qu’il y a une espèce de fatalité » F2M2
12
« Il y a des patients qui sont relativement anxieux.» F2M2
A mobilité diminuée
Les patients diminuent progressivement leur mobilité pour se limiter à essentiel des actes de la vie
quotidienne adaptant ainsi leur vie à l‟évolution de leur maladie. Les MG sont d‟ailleurs plutôt
amenés à les voir en visite à leur domicile.
Les nombreuses co-morbidités associées ont souvent tendance à aggraver le handicap.
« Ils font de moins en moins d’efforts, mais ce moins en moins d’efforts, ils s’y sont adaptés»
F1M4
« Elle a d’autres pathologies, donc, son activité est forcément diminuée. » F2M6
Plutôt isolés
Les patients insuffisants cardiaques, comme de nombreuses personnes âgées, sont souvent isolées
La peur des complications les confine au domicile.
« Ils ne font plus d’effort, ils restent confinés plus ou moins chez eux »F1M2
« Ceux auxquels j’ai pensé qui sont vraiment des insuffisants cardiaques, soit qui ont déjà fait un
OAP, soit qui sont tellement dyspnéiques qu’ils ne sortent quasiment plus de chez eux » F2M4
2.
Plaintes, demande de soins et circuits
Les patients se plaignent peu et sont peu demandeurs de soins.
Un grand nombre de patients ne connaissent pas les symptômes spécifiques de l‟insuffisance cardiaque, les ignorent ou les attribuent au vieillissement. Ils consultent souvent tardivement, lorsqu'ils arrivent à l‟épuisement.
« J’ai souvent l’impression qu’ils appellent dans une espèce d’état d’épuisement… vraiment
quand ils appellent, c’est que nous sommes leur dernier recours » F1M1
« Ils vont attendre effectivement peut-être – je ne dirai pas le dernier moment – mais un instant T1 » F1M2
« Je dirais sympathiques parce qu’effectivement aussi ils se plaignent peu en regard de leur poly
pathologie » F1M2
La fatigue est la plainte principale de ces patients.
Ils sont fatigués et très rapidement fatigables.
« C’est ça sa plainte « je suis fatiguée ». Elle est lente à tout faire » F2M3
« C’était souvent cela : la fatigabilité sans raison apparente »F1M2
Le circuit de soins passe souvent par l’hôpital
Ce sont des patients qui sont très souvent hospitalisés.
C‟est parfois au cours d‟une hospitalisation que ce fait la confirmation diagnostique.
13
« C’est vrai que souvent on a l’impression que le diagnostic est fait, il y eu une hospitalisation qui
a fait un diagnostic » F1M1
« Elle a été hospitalisée. Là, elle a eu droit au bilan cardiologique total » F2M3
« S’ils ne peuvent pas se déplacer, etc., à ce moment-là, on les hospitalise. »F2M2
Ils sont très souvent hospitalisés pour des décompensations et ce de manière inattendue.
Il arrive souvent que les patients consultent le médecin trop tardivement et que la prise en charge
ambulatoire soit alors impossible.
« Ce sont des patients qui vont souvent à l’hôpital. » F1M1
« Ce qu’il décrit ce sont des tableaux cliniques qui m’ont l’air plus graves et beaucoup
d’hospitalisations» F1M4
Mais les patients avec une insuffisance cardiaque minime à modérée, stables, sont très peu
hospitalisés.
« Il dit qu’il y a des hospitalisations alors que moi j’avais l’impression qu’il n’y en a pas tant que
cela. Ce ne doit pas être les mêmes patients. »F1M4
B.
Relation médecin patient
La relation avec ces patients est habituellement bonne. Il n'y a pas de problème particulier de
communication.
Ce sont des patients agréables. Même s‟il y a beaucoup de travail à réaliser pour ces patients c‟est
la plupart du temps fait avec plaisir.
« Ce ne sont pas des patients difficiles, ce ne sont pas des patients qui vous posent des problèmes
relationnels. » F2
« Sympathiques, avenants, en règle générale, très respectueux de ce qu’on peut leur dire. » F1M2
Souvent ce sont des patients que les MG connaissent depuis longtemps, il existe une relation médecin-malade ancienne et forte.
« Ce sont des gens que je connais depuis longtemps et que si l’on est resté ensemble c’est parce
que l’on s’aime bien. » F1M3
C. Le diagnostic
1.
Evocation diagnostique
Un diagnostic différé et souvent de deuxième intention
La plupart du temps les MG affirment que l‟ICC n‟est pas un diagnostic évoqué en première
intention mais plus souvent après avoir éliminé d'autres pathologies notamment pulmonaires.
14
« C’était un patient vierge d’antécédent de maladies cardiovasculaires et qui serait essoufflé et
âgé, effectivement, j’aurais tendance à ne pas penser tout de suite à l’insuffisance cardiaque »F1M4
« On l’évoque mais pas en première intention » F1M2
Des signes non spécifiques
Les MG expliquent qu‟il existe de très nombreux symptômes et signes clinique peu spécifiques
mais qui, associés, peuvent faire évoquer l‟ICC.
« Ils appellent pour des plaintes diffuses, qui se révèlent souvent être de l’insuffisance cardiaque,
mais les plaintes ne sont jamais très précises. » F1M1
« L’altération de l’état général, en particulier l’asthénie, peut l’évoquer. » F2M1
Les signes les plus fréquemment évoqués :
- La fatigue
« C’est ça sa plainte « je suis fatiguée ». Elle est lente à tout faire » F2M3
« Une asthénie peut effectivement évoquer une insuffisance cardiaque. »F2M1
- L’essoufflement, la dyspnée
« Puis les trois-quarts du temps, c’est l’essoufflement, la dyspnée. Fatigabilité et dyspnée en règle
générale » F1M2
« Soit une dyspnée qui s’est accentuée de manière très importante, assez brutalement, pour que ça
fasse tilt » F2M4
- Les œdèmes des membres inférieurs
« Pour les œdèmes des membres inférieurs, un peu comme toi, j’y penserais pour les personnes
âgées » F2M6
« Moi, ce qui m’attire plus, ce sont les œdèmes des membres inférieurs » F2M4
- L’orthopnée
« Il ne respirait plus, il avait passé la nuit assis » F1M3
« Cette nuit elle est allée dormir dans le fauteuil, ou qu’elle a mis trois oreillers. »F1M4
- Une diminution de la mobilité
« Qui ont limité leur activité d’eux-mêmes et qui en fait, ne se sont même pas aperçus qu’ils
avaient une insuffisance cardiaque. » F2M5
« Ce sont des plaintes assez spécifiques, il ne pouvait pas faire l’aller-retour, alors qu’avant il le
faisait » F1M4
- Une hypotension, surtout si le patient était hypertendu auparavant.
15
« Chez des patients hypertendus, toujours limites, et qui se retrouvaient asthéniques et avec une
tension plutôt du type hypotension » F2M4
« Elle, par contre, est devenue hypotendue. » F2M5
- Associé à des troubles du rythme
« Il n’y a pas d’insuffisance cardiaque sans tachycardie »F1M3
« S’il a une valvulopathie ou un trouble du rythme, alors, j’y pense, bien sûr. » F2M4
ICC complication d’une maladie cardiaque préexistante et connue
L'insuffisance cardiaque est souvent une complication d'une pathologie initiale.
C'est donc la maladie initiale qui est la pathologie et l'insuffisance cardiaque, la complication.
« J’ai l’impression que chez les insuffisants cardiaques que je peux voir, c’est la pathologie de
départ qui réveille l’insuffisance cardiaque » F2M2
« On s’arrête peut-être aussi au diagnostic initial, c’est-à-dire « infarctus » et après on oublie
que les séquelles ce sont l’insuffisance cardiaque » F1M2
Certaines pathologies cardiovasculaires doivent faire rechercher une ICC, en particulier
l‟ischémie myocardique, mais aussi les troubles du rythme, une HTA ancienne, les valvulopathies.
« J’ai toujours des cas où il y avait une pathologie sous-jacente, selon la symptomatologie, des
cas de dyspnée, soit des problèmes du trouble du rythme, soit des personnes hypertendues, soit
des coronariens » F2M2
« Ce serait des patients qui auraient déjà des pathologies connues, je pense à un rétrécissement
aortique chez une personne âgée ou des pathologies coronariennes» F1M4
Un épisode inaugural aigu
Les médecins ont tous eu un ou plusieurs patients dont l‟épisode d‟insuffisance cardiaque aigüe
est le mode d‟entrée ou plutôt la découverte de la maladie.
« En effet, l’on voit souvent des patients qui font un OAP alors que l’on n’avait jamais rien remarqué » F2M1
« En cas d’œdème des membres inférieurs ou si j’ai des crépitants à l’examen, tout de suite, j’y
pense.»F2M4
2.
Vérification diagnostique initiale
L‟ensemble des MG commence la démarche diagnostique par quelques examens de débrouillage
pour orienter la démarche diagnostique.
En général, ils effectuent une radiographie thoracique et un bilan sanguin « minimal » (numération formule sanguine, TSH…)
16
« J’aurais tendance à faire, effectivement une radiographie des poumons, dans un premier temps,
si cela est possible de le faire, plus un bilan biologique systématique avec anémie, TSH. »F1M4
« Je fais souvent un bilan biologique dans le même temps d’ailleurs que la radiographie de thorax »F1M1
Lorsque le diagnostic d‟insuffisance cardiaque est évoqué, certains MG réalisent un BNP mais
son interprétation n‟est pas toujours facile notamment pour la valeur-seuil.
« Si j’ai un doute diagnostic entre une pathologie respiratoire et une insuffisance cardiaque, je
fais le BNP » F1M2
« Je me sers aussi du BNP, dans le premier bilan »F1M4
Les MG disent volontiers effectuer un Electrocardiogramme.
Ils ne cherchent pas des signes spécifiques d‟ICC mais plutôt des signes de pathologies cardiaques
sous-jacentes.
« Pour voir déjà s’il y a une HVG, pour voir s’il y a des troubles du rythme, pour voir s’il n’y a
pas eu un infarctus, »F2M4
« Moi si je le vois essoufflé, je lui ferais un électrocardiogramme. »F1M1
Quelques médecins ne se servent pas de l‟ECG dans leur démarche diagnostique.
« Moi je l’utilise très peu » F1M1
« J’en fais mais pas de manière spécifique. »F1M2
3.
Test thérapeutique, stratégie du médecin dans la confirmation diagnostique
La moitié des MG interrogés utilisent, le « test au diurétique » comme première confirmation diagnostique.
Cela permet d‟améliorer rapidement l‟état clinique du patient pour pouvoir ensuite programmer le
bilan cardiologique sans précipitation.
« Je fais un test thérapeutique en prévoyant ultérieurement un bilan chez le cardiologue » F2M4
« D’abord, je l’ai traitée. C’est donc ça la première confirmation » F2M3
Une amélioration clinique sous traitement diurétique suffit à les conforter (fonctionnement heuristique).
« Je trouve que l’on en diagnostique beaucoup, rien que sur des critères cliniques, même sur des
critères d’interrogatoire » F2M1
« Je fais comme si c’était une insuffisance cardiaque et je vais donc faire un test thérapeutique »
F2M6
Les MG sont amenés parfois à se passer ou à retarder la réalisation de l‟échographie cardiaque car
cela ne va pas modifier leur démarche thérapeutique initiale.
17
« Je ne me jette pas dessus parce que ce n’est pas l’échographie qui va soigner la personne. »
F2M1
« Moi, je n’avais pas besoin de ça pour confirmer le diagnostic. »F2M3
« Le cardiologue fera partie des choses que l’on va faire, il va y avoir bien évidemment un bilan à
faire, mais ce n’est pas ça qui va me permettre de poser forcément le diagnostic ni de traiter le
patient. » F2M3
4.
Place du cardiologue dans la confirmation diagnostique
Pour tous les MG, l'échographie cardiaque est le seul examen qui permet de confirmer le
diagnostic de manière formelle.
« L’insuffisance cardiaque passe par un ECG et une échographie et je ne me pose pas la question. » F2M6
« Des oreillettes gauches un peu grosses, volumineuses à l’échographie, avec une poussée
d’insuffisance cardiaque sur des problèmes de valves mitrales » F1M4
L‟accès à l‟échographie se fait la plupart du temps via le cardiologue, que ce soit en ville ou à
l‟hôpital.
C'est lui qui va confirmer le diagnostic. La démarche diagnostic du MG consiste à éliminer les
diagnostics différentiels puis à demander l‟avis du cardiologue pour confirmer le diagnostic.
« Lorsque j’ai éliminé toutes les raisons, et bien si je suis face à un essoufflement avec une radiographie des poumons pas trop parlante et une biologie plutôt normale, c’est là, pour moi,
qu’intervient le cardiologue » F1M4.
« Tu peux gérer après la surveillance mais tu ne peux pas faire tout le diagnostic. » F2M6
Certains MG envoient le patient chez le cardiologue dès qu‟ils évoquent une étiologie d‟origine
cardiaque.
« Je les envoie chez le cardiologue...je me dis : « et si c’était son cœur ? » F1M3
« J’ai tendance à envoyer facilement chez le cardiologue et à ne pas trop me poser la question de
savoir si je fais une échographie ou pas. » F2M2
Seul un MG fait faire une échographie cardiaque sans avis spécialisé. Le cardiologue effectue
l‟examen et donne son interprétation sans donner son avis thérapeutique ou diagnostic.
« Non. Je vais demander au cardiologue et il fera uniquement l’échographie » F2M6
5.
Les difficultés diagnostiques
L’accès au spécialiste est parfois difficile
Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les MG trouvent que l'accès au cardiologue n'est pas facile:
18
1/ le patient ne veut pas se déplacer pour aller voir un inconnu, il préfère que son médecin
s‟occupe de lui seul. Parfois il ne veut pas se déplacer seulement car c‟est trop loin ou trop difficile.
« Il y a un certain nombre de patients âgés qui n’ont pas tellement envie d’aller voir des spécialistes » F2M4
« Soit, c’est compliqué pour eux de se déplacer, soit ils n’ont pas envie de faire des dizaines
d’examens, soit ils trouvent que ça ne sert à rien et finalement, ils ont confiance en nous » F2M4
Seulement un intervenant a évoqué le refus de la famille lors de conflit.
2/ il y a de moins en moins de cardiologue de ville, et la difficulté à avoir un bilan a été évoqué
par certains médecins généralistes notamment avec de longs délais d‟attente pour obtenir un rendez-vous.
« Il n’y a pas beaucoup de cardiologues dans ce secteur-là dans notre coin. » F2M3
« Il y en a de moins en moins, oui. » F2M2
3/ seulement un MG a émis un problème financier à consulter un spécialiste mais l‟idée n‟a pas
été discutée.
Limites de l’échographie
Parfois les médecins interrogés se trouvent en discordance avec l‟échographie. Alors que la clinique et le test thérapeutique sont en faveur d‟une ICC, celle-ci s‟avère normale.
L‟échographie cardiaque reste un examen très opérateur dépendant surtout pour des patients âgés.
« On sait bien que l’échographie, quelle que soit l’échographie, est opérateur dépendant. »F2M6
« Quand ma patiente a été hospitalisée pour insuffisance cardiaque... La conclusion, c’est, au
total, absence d’arguments en faveur de l’insuffisance cardiaque. »F2M3
De nombreuses anomalies peuvent être considérées comme normales pour l'âge par certains opérateurs alors qu‟elles sont pathologiques pour d‟autres.
Tout comme les médecins interrogés abaissent leur seuil de tolérance sur la clinique, les spécialistes abaissent leur seuil de tolérance sur les critères échographiques.
« Donc, même les cardiologues, avec des échographies, ne sont pas d’accord pour qualifier s’il
s’agit ou non d’une insuffisance cardiaque. »F2M5
« Ils minimisent tout : fuite aortique peu volumineuse, absence d’élargissement de l’oreillette,
fraction d’éjection 58 ».F2M3
Les comorbidités peuvent retarder le diagnostique
Les MG étaient d‟accord pour dire qu‟il est parfois difficile de faire la part des choses entre une
insuffisance cardiaque et une autre pathologie notamment respiratoire.
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De nombreux diagnostics différentiels peuvent présenter les mêmes symptômes et inversement de
symptômes d‟ICC peuvent être masqués par les autres comorbidités.
« Une ou deux fois par an, je me pose vraiment la question de savoir si c’est une pathologie
broncho-pulmonaire aiguë, si c’est une bronchite chronique qui se décompense ou si c’est une
insuffisance cardiaque » F2M4
« Lorsque je l’ai vue la première fois à domicile, je n’ai pas du tout fait le diagnostic
d’insuffisance cardiaque, j’ai pensé à un épisode de bronchite lambda » F2M3
D. Instauration du traitement
Rôle et choix du cardiologue dans l’instauration du traitement
C‟est le cardiologue qui instaure le traitement en dehors de l‟urgence
« C’est sûr que ce n’est pas nous qui les introduisons, c’est bien les spécialistes » F1M4
« Tu veux dire qui instaure le traitement, au départ ? Le cardiologue. »F1M2
Les critères de choix du spécialiste
Les médecins assurent la coordination des soins. Ils choisissent le cardiologue en accord avec
leurs patients et en fonction de plusieurs critères :
- Les médecins généralistes choisissent le cardiologue en fonction de son lieu de travail, en milieu hospitalier ou libéral mais aussi des facilités d'accès au lieu de consultation.
« J’ai plusieurs référents, j’ai un cardiologue avec qui je travaille, qui a un bon parking devant
son cabinet, sur lequel l’ambulance peut venir déposer la personne. »F1M4
« Non, je n’ai pas de difficultés, on a trois cardiologues libéraux sur Issy-les-Moulineaux et en
plus, l’hôpital n’est pas loin » F2M2
- Les médecins choisissent le cardiologue en fonction des capacités de relation avec le malade, de
leur côté interventionniste ou pas. Un spécialiste qui prend le temps d‟écouter le patient et qui
limite les examens est souvent apprécié par les populations âgées.
« Il y a parfois des cardiologues qui sont moins souples, plus abruptes pour les personnes plus
âgées, je préfère les envoyer entre guillemets à un « cardiologue plus gentil » ».F1M1
« Un très ancien cardiologue, près de la retraite, et qui est très clinicien et qui ne s’excite pas
trop sur les examens et cela rend parfois service, quand je n’ai pas envie de trop bousculer »
F1M4
- Les médecins généralistes choisissent un cardiologue en qui ils ont confiance. C‟est leur référent.
« Si c’est le cardiologue avec qui je travaille et à priori c’est moi qui ai envoyé le patient, je valide les médicaments »F1M4
20
Les MG utilisent le cardiologue pour initier le traitement.
Après c'est eux qui vont assurer le suivi et ajuster le traitement si nécessaire.
« Moi dans l’insuffisance cardiaque jamais. Je ne les initie jamais, de toute façon le traitement
c’est le cardiologue. »F1M2
« C’est sûr que ce n’est pas nous qui les introduisons, c’est bien les spécialistes, on n’a pas le
droit si j’ai bien compris » F1M4
Place du médecin généraliste dans le traitement
- Prescription complémentaire mais rarement initiation du traitement
Les MG complètent parfois le traitement du cardiologue. Si celui-ci lui parait incomplet ou si la
situation clinique évolue.
« Il arrive de compléter parfois un traitement si j’estime qu’il est incomplet. »F1M1
« Si c’est à l’occasion d’un passage en arythmie, ça peut être des anticoagulants. »F2M5
- Renouvellement du traitement
Les MG assurent la continuité des soins. Ils assurent surtout le renouvellement de l‟ordonnance
« Sinon, en suivi, je renouvelle le traitement. » F1M2
« Je renouvelle le traitement » F1M4
E. Evolution et suivi
L’évolution est imprévisible
.Même les patients que l‟on croyait stables peuvent décompenser à tout moment. Il faut toujours
être vigilant.
« Ils ressemblent à des patients qui ont une épée de Damoclès au-dessus de la tête déjà.
On ne sait pas quel sera le lendemain. » F2M1
« Ils savent qu’ils peuvent refaire un OAP à n’importe quel moment, en particulier la nuit. »
F2M1
Mais potentiellement grave
Ce sont des patients dont le pronostic vital est engagé. A tous les stades de la maladie, ces
patients sont fragiles.
« Qu’ils soient graves ou pas graves, ils sont en danger dans tous les cas » F2M1
« C’est le risque vital. » F2M5
- Les patients savent bien que leur espérance de vie va être courte. Ce sont des patients qui sont
en fin de vie.
Les patients, eux, savent qu‟ils n‟en ont plus pour très longtemps et l‟acceptent. Ils sont résignés.
21
« Les deux patients auxquels je pense en tout cas. Je dirai qu’ils attendent que ça se termine en
gros. » F2M2
« Les gens graves, c’est classé, c’est cadré, ils ont une insuffisance cardiaque, on sait, nous, médecins, que leur espérance de vie est assez faible. » F2M6
Les médecins généralistes assurent le suivi des patients.
« Ils sont stables, ils sont améliorés et donc après on effectue la surveillance. » F1M2
« Je vois si tout se passe bien, s’ils ont une bonne tolérance » F1M1
Le lieu de consultation, le rythme de suivi sont variables. Les médecins s‟adaptent au patient, au
stade de l‟ICC et à la stabilité de la maladie, et ce pour le choix du :
- lieu de suivi (à domicile ou au cabinet)
« Moi, je dirai qu’effectivement, l’on en voit un certain nombre à domicile ou en institution
pour ma part, je suis également en institution – mais également un certain nombre d’entre eux qui
viennent au cabinet. » F2M1
- rythme de consultation
« Le suivi régulier mensuel, bimensuel, tri mensuel se fait par moi et une fois par an chez le cardiologue, voire deux fois par an en fonction de l’évolution clinique ou de la stabilité, ou de
l’aggravation du tableau clinique » F1M2
Certains ont expliqué que suivre ces patients en consultation signifiait beaucoup de travail et de
temps à chaque consultation.
« Il me semble que ce sont des consultations pourtant plus longues pour nous et qui demandent
plus de temps »F1M4
« De gérer à la fois le suivi et à la fois les poussées d’insuffisance cardiaque si cela reste faisable »F1M4
Le suivi passe par une surveillance clinique attentive.
Les MG s‟appliquent à rechercher :
- les signes de bonne tolérance (tension, diurèse, poids...)
« C’est qu’il me dise qu’il n’est plus essoufflé et que ça va beaucoup mieux. Pour moi, c’est le
plus important, de même que sa tension artérielle et son insuffisance cardiaque soient convenables » F2M1
« Ils peuvent donner des tensions un peu basses et puis le poids, l’auscultation cardiaque,
l’auscultation pulmonaire, les chevilles et le poids » F1M4
- les signes de décompensation, les signes d'alerte (dyspnée, œdème)
« Le risque, c’est d’être moins vigilant, etc., alors que pour les personnes plus graves, moi en tout
cas, je suis beaucoup plus à l’affût, je fais plus attention » F2M2
22
« Il faut être un petit plus vigilant par rapport à des signes d’appel. »F1M2
-Mais aussi par une surveillance biologique
Chez les patients sous IEC ou diurétique, le MG surveillent très régulièrement le ionogramme et
la créatinine.
« C’est vrai que chez une personne âgée, clairance de la créatinine. »F1M4
De nombreux MG surveillent régulièrement la digoxinémie pour adapter les posologies.
« Re-prescription, surveillance de la digoxinémie, adaptation des comprimés éventuellement en
fonction de la digoxinémie, de le fréquence cardiaque. »F1M2
Le BNP est inséré dans le suivi biologique de certains MG, lorsqu‟ils suspectent une décompensation.
Certains MG ont beaucoup de mal à l‟utiliser en pratique. Ce n‟est pas un marqueur de suivi.
« Je sais que mes patients qui sont insuffisants cardiaques, s’ils commencent à être un peu fatigués, dyspnéiques, c’est BNP » F1M2
« C’est comme le BNP, c’est quelque chose que je maîtrise comme cela. Je sais que cela existe,
comment cela fonctionne mais en pratique je n’arrive pas à l’insérer dans ma pratique habituelle » F1M1
Rôle du médecin généraliste dans la gestion des épisodes aiguës
Les médecins généralistes sont en première ligne pour gérer les décompensations. Ce sont eux qui
assurent la prise en charge initiale.
« Je suis le premier médecin que le patient va consulter si son état s'aggrave ».
« Dans un premier temps, je gère moi-même, s’il n’y a pas de critère de gravité, je gère moimême. »F1M2
Ajustement thérapeutique
Les MG s‟autorisent à modifier le traitement, à la sortie d'une hospitalisation ou en présence d‟une
décompensation.
« Je pense que parfois, en sortant de l’hôpital, il m’est arrivé de changer des traitements.
Je travaille avec un ou deux IEC avec lesquels j’ai l’habitude, je sais qu’ils ont été référencés »
F1M4
« Je ne change pas sauf éventuellement s’il tousse sous IEC, là je me permets de changer. S’il
urine trop, si c’est insupportable, je tente une diminution. » F1M3
Si un traitement n'est pas bien toléré, ils n'hésitent pas à arrêter les traitements. Il arrive même
que l‟arrêt d‟un médicament soit bénéfique.
« Juste pour réagir sur le fait d’arrêter les traitements, ça m’arrive souvent d’arrêter les traitements sur des patients très âgés et finalement, ils vont beaucoup mieux. » F2M3
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« Le cardiologue avait essayé quelque chose, de réintroduire justement les digitaliques par rapport aux bêtabloquants. La personne est revenue me voir en me disant que c’était moyen. Là, je
n’ai pas demandé l’avis du cardiologue. ... le patient est venu me voir parce que ça ne marchait
pas, donc, ça me semblait évident » F2M2
Lorsque c'est le cardiologue qui a instauré le traitement, la plupart des MG lui demandent son avis
avant de le modifier.
« Si c’est le cardiologue qui l’a instauré, je le ferai, mais plus en lui posant la question. » F2M3
« Par contre, si ce sont des traitements institués par le cardiologue, j’hésite plus » F2M4
Certains MG ne modifient pas le traitement instauré par le cardiologue
« Ils sont mis en place, je ne le permute pas, je ne touche pas aux IEC » F1M1
« Cela dépend si je travaille avec un cardiologue en qui j’ai confiance et que je sens qu’il connaît
bien son affaire et qu’il a des références solides, je suis la prescription. »F1M4
Rôle du cardiologue dans le suivi
Le cardiologue réévalue régulièrement l'insuffisance cardiaque (la maladie).
Cette surveillance n‟est pas centrée sur le patient comme pour le médecin généraliste mais sur la
maladie.
«Une fois par an chez le cardiologue, voire deux fois par an en fonction de l’évolution clinique ou
de la stabilité, ou de l’aggravation du tableau clinique. »F1M2
Le cardiologue a aussi un rôle essentiel en soins secondaires pour gérer une décompensation,
lorsque la situation clinique initiale n‟évolue pas favorablement sous traitement déplétif.
« S’il y a une aggravation, l’aggravation, j’essaye de la gérer dans un premier temps moi-même
pour éviter une hospitalisation et ensuite je les envoie chez le cardiologue.» F2M2
F. Difficultés rencontrées par les MG
Les objectifs thérapeutiques, questionnement éthique
Chez les patients sont âgés les médecins généralistes, l‟objectif prioritaire est d'améliorer la qualité de vie.
« On essaye de le soulager au mieux de tous ses symptômes pour qu’il vive le mieux possible, le
plus agréablement possible» F2M3
« Les patients vraiment âgés par rapport à l’insuffisance cardiaque et au traitement parce qu’en
fait, je me contente d’être symptomatique. » F2M4
Pour les patients plus jeunes, l‟objectif thérapeutique est aussi d‟améliorer la mortalité.
« J’ai plus de souci en revanche avec les patients de 65, 70 ans où les traitements autres que les
traitements symptomatiques ont probablement une utilité pour leur espérance de vie. »F2M4
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« Parce que je voudrais ralentir, s’ils ont une insuffisance cardiaque, l’évolution de cette maladie
pour qu’ils vivent mieux. » F2M6
Les MG ont du mal à déterminer, suivant l‟âge de leur patient, quels sont les objectifs du traitement. Ils ne veulent pas s‟acharner à augmenter l‟espérance de vie si la qualité de vie du patient
n‟est pas acceptable.
« C’est leur rendre leur fin de vie la plus agréable possible mais pas forcément de les rendre
éternels. À partir de quand je peux avoir ce raisonnement ? » F2M4
« Pour répondre à la première question, je ne suis pas hyper à l’aise avec ça. Finalement, chez
les personnes âgées, quel est l’objectif du traitement ? » F2M2
De plus les MG ne savent pas bien comment et quand initier ce traitement.
« Après, aujourd’hui, je trouve que les choses ne sont pas très claires d’un point de vue de la primauté...C’est pour ça que je demande toujours l’avis du cardiologue. »F2M2
Un traitement étiologique quand cela est possible peut être utile. Cet objectif thérapeutique n‟a été
que très discuté.
« Par contre, quand tu as un patient qui a entre 70 et 75 ans, j’interviendrai plus sur les autres
médicaments, à savoir les IEC, les bêtabloquants, le traitement de la cause s’ils ont un trouble du
rythme, etc. »F2M5
« On va traiter leur maladie et traiter le ressenti » F2M6
- C'est plus facile de prendre en charge les patients graves. C'est clair, c‟est cadré.
Les MG savent mieux gérer le stade terminal. Ce sont les diurétiques qui sont les plus utilisés et
manipulés.
Avec les patients moins graves, il trouve que la prise en charge est beaucoup moins claire pour
eux.
« Les gens graves, c’est classé, ils ont une insuffisance cardiaque, on sait, nous, médecins, que
leur espérance de vie est assez faible. Après, on va traiter leur maladie et traiter le ressenti. »
F2M6
« C’est que je suis plus à l’aise avec les gens graves qu’avec les gens pas graves. » F2M1
Les patient âgé, les données actuelles de la science et les médecins généralistes
-Les MG ne sont pas très à l’aise avec les nouvelles recommandations.
Ils disent suivre les recommandations mais pensent qu‟elles s‟appliquent mal aux patients âgés.
« Les recommandations sont faites pour des patients de quel âge ? En effet, on ne peut pas avoir
les mêmes recommandations à 85, 90 ans qu’à 65, 70 ans. »F2M1
« Les recommandations, effectivement, ne me mettent pas spécialement à l’aise dans la mesure où je suis d’accord sur le fait qu’elles ne sont pas très claires » F2M1
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Les MG ont du mal à intégrer les nouvelles données dans leur pratique quotidienne.
« Données récentes de la science que, je veux bien connaître, mais que j’ai du mal à introduire dans ma pratique quotidienne. »F1M1
« Je suis relativement à l’aise parce qu’on a besoin de recommandations et que l’on est censé
adapter nos pratiques en fonction des recommandations. » F2M3
Les MG trouvent que la stratégie thérapeutique n‟est pas toujours claire
« Je trouve que les choses ne sont pas très claires d’un point de vue de la primauté. Il y a vingt
ans, en cardiologie, c’étaient les digitaliques et les diurétiques. On ne se posait pas de question,
c’était ça. Aujourd’hui, les IEC sont apparus. »F2M2
« Les IEC, les bêtabloquants et on rajoute maintenant les digitaliques » F2M6
Il n‟y a que les diurétiques qui ne bougent pas dans ces modalités et ces indications.
Tous les médecins généralistes sont d‟accord pour dire que le seuil de tolérance vis-à-vis des
signes d'alerte est fortement abaissé chez le sujet âgé. Ce qu'on trouverait inquiétant chez un sujet
jeune et considéré comme normal chez un sujet âgé.
« Le problème de prendre en charge des sujets très âgés, ce serait quelque chose d’intolérable
chez quelqu’un de 50 ans « je suis essoufflé quand je fais la tondeuse » serait intolérable et là
cela devient beaucoup plus tolérable » F1M4
-Les MG ont tendance à attendre « trop » longtemps pour intervenir. Les désirs du patient
prennent une place importante dans la décision.
« C’est en fonction de la gravité des symptômes évidemment, si les choses peuvent attendre, un
peu comme Bruno, en général, il me semble que je me donne un peu de temps » F1
Ils sont souvent amenés à se poser la question du maintien à domicile ou pas.
« Je me dis : si je l’envoie à l’hôpital, est-ce que je vais diminuer son espérance de vie rien que
par l’effet délétère de l’hôpital ? Est-ce que je le maintiens à la maison ? » F2M3
« Oui, ça arrive. La question se pose surtout pour la vielle dame qui n’est pas suffisamment mal.
Ça pose problème » F2M6
On observe chez les MG une méconnaissance des signes évocateurs d‟une décompensation,
source de retard de prise en charge.
« Il manque au patient des indicateurs pour nous appeler avant, après pour éviter qu’il soit hospitalisé. »F1M1
Les MG trouvent que le poids et la diurèse sont très difficiles à suivre en ville.
« On ne voit pas le patient assez fréquemment et on n’a pas assez de courbes du poids assez souvent, on n’a pas de balance souvent à domicile » F1M1
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« Sur la diurèse j’ai du mal, je trouve cela très compliqué ces histoires de diurèse sur 24 heures tu
veux dire ? »F1M4
-La maladie est mal connue par les patients
On peut différencier deux populations de malade :
1/les patients qui sont en bonne santé et qui ne sont pas diagnostiqués insuffisant cardiaque. Ils ne
se sentent pas malades.
« Il y a des tas de patients qui ne sont pas malades et quand tu leur demandes s’ils sont essoufflés,
ils répondent oui » F2M6
« Celui qui n’a jamais fait d’OAP et qui a une insuffisance cardiaque qui n’est pas sévère, ne sait
pas décrire son insuffisance cardiaque. » F2M1
Les patients qui ne se sentent pas malades, ne sont pas très observant surtout lorsque leur état clinique s‟améliore.
« Je l’ai hospitalisée pour lui changer son traitement. Très bien, mais quand elle est sortie, elle a
repris son traitement d’avant » F2M5
« J’avais un patient comme cela. Il arrêtait tout : insuline, Kredex, Lasilix » F1M2
2/ les patients insuffisants cardiaque connus. Ils pensent connaître leur maladie alors qu‟ils n'ont
souvent pas conscience de la gravité potentielle de leur état. Ils ont du mal à trouver des repères et
des signaux d‟alerte.
« On aura du mal, parce que le patient connaît sa maladie et se dit : « tiens, encore pousser un
petit peu loin, un peu plus loin et ça va aller cette fois-ci ».F1M1
« Ils sont conscients de leur état, quelquefois de la gravité de leur cœur » F1M2
G. Traitement pharmacologique
Les médicaments que les MG manipulent aisément
Les IEC sont faciles à instaurer et à manipuler même s'il y a quelques effets indésirables. Tous les
médecins sont convaincus de l‟indication des IEC dans l‟insuffisance cardiaque
« Moi, je les trouve faciles à instaurer, pas trop d’effets secondaires hormis la toux parfois. »
F1M1
« Sur la surveillance biologique : créatinine et kaliémie, c’est bien en tête dans ma mémoire »
F1M4
Dans notre étude, les diurétiques sont les médicaments clefs de l'ICC Ils sont le traitement de
première ligne lors des décompensations.
27
En raison d‟effets indésirables majeurs (hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie), ils leurs parait important tout de même d‟avoir une surveillance clinique et biologique rigoureuses.
« Moi, je ne touche à rien sauf à eux. Je les diminue quand le patient va bien et puis je réaugmente quand il commence à aller moins bien. » F1M3
« Moi pas. Moi, j’utilise les diurétiques parce qu’ils permettent de traiter l’urgence » F2M2
« Après tout, on n’est pas censé non plus faire monter une créatinine, ni créer des perturbations
organiques. Ça fait partie, je pense, de la surveillance d’un traitement diurétique » F2M1
Les MG sont très à l‟aise avec le traitement « symptomatique». Ils hésitent rarement à agir sur la
dyspnée ou les œdèmes des membres inférieurs.
« L’insuffisance cardiaque, on l’a prend comme un symptôme, on va traiter le symptôme » F1M2
« On essaye de le soulager au mieux de tous ses symptômes pour qu’il vive le mieux possible »F2M3
Les ARA II sont utilisés à la place des IEC lorsque le patient présente de nombreux effets indésirables sous IEC ou lorsque le patient sort de l‟hôpital avec des ARA II sans raison particulière.
Les MG utilisent des ARAII seulement s‟ils n‟ont pas le choix. Pour eux les IEC sont plus validés
dans cette pathologie. Ils ont plus l‟habitude de les manipuler.
« Et les Ara 2 alors ? Personne n’en parle. » F2M3
« Quand les IEC les font tousser ou ce genre de choses, je passe aux Ara 2. Quand on me dira
Ara 2 en première intention, allons-y. » F2M6
Les médicaments utilisés par le cardiologue, non habituellement manipulé par les MG
Ce sont les cardiologues qui instaurent et adaptent les bétabloquants dans l‟insuffisance cardiaque.
« Il se trouve que ce sont des médicaments exclusivement prescrits par les cardiologues »F2M1
« Moins. Pour les bêtabloquants, je les trouve plus complexes d’utilisation. »F1M1
Les MG trouvent ces médicaments trop complexes à manipuler dans cette indication, d‟autant
qu‟il y a quelques années, ils étaient contre-indiqués
« A l’époque où j’étais encore étudiant, il n’y a pas si longtemps que cela, quand même c’était
une espèce de message rouge que « insuffisance cardiaque pas de bêtabloquant ». Du coup maintenant, pour effacer ce message en rouge, il va falloir du temps. » F1M4
Chez les sujets âgés, les médecins prescrivent très peu la Spironolactone. Seulement quelques
médecins prescrivent ce médicament mais cela reste très occasionnel et encadré par le spécialiste.
Pour eux, il y a trop de risque d‟hyperkaliémie avec les patients âgés.
« En traitement de fond, il m’arrive d’utiliser l’Aldactone. »F1M1
« Moi l’Aldactone, j’ai quasiment supprimé trop de risques d’hyperkaliémie. » F1M2
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C‟est le cardiologue qui initie et manipule la Cordarone. Les MG ne modifient pas le traitement,
seuls, ils assurent juste le renouvellement du traitement.
« Moi, j’ai deux patients qui ont des troubles du rythme, c’est le cardiologue qui a introduit cela »
F1M4
« Cela me poserait problème d’y toucher. Je demande au cardiologue si vraiment c’est
utile. »F1M3
« Toujours est-il que les digitaliques, je ne les utilise pas tout seul, peut-être à tort, parce que je
trouve qu’il y a beaucoup d’effets secondaires.. »F2M2
H. Traitement non pharmacologique
Education thérapeutique
- Activité physique
La plupart des MG essaient d‟inciter leurs patients à faire de l'exercice physique adapté à leur état
cardiaque. La kinésithérapie est parfois prescrite pour réadapter les patients à l‟effort
« On peut demander à ceux qui ont peur de remarcher de faire de la marche tout simplement ou
même de les aider avec des kinés. »F2M5
« En envoyant le kiné et en lui faisant faire de l’exercice physique, elle se porte mieux. » F2M6
- Conseils alimentaires
Les médecins conseillent un régime hyposodé en informant sur les aliments à éviter mais ils ne
sont pas très insistants ni très exigeants.
Ils essaient de sensibiliser les patients sur les aliments salés, à éviter ou à consommer avec modération.
« J’essaye souvent de leur faire ne pas prendre des aliments qui ont un goût salé, parce que c’est
difficile chez les gens âgés » F1M1
« Je leur dis « faites attention, évitez, ne rajoutez pas de sel et puis évitez quand même effectivement la charcuterie », aussi les fromages. »F1M3
Certains préfèrent augmenter les diurétiques chez ces sujets plutôt que de restreindre leur régime
alimentaire (fonctionnement heuristique).
« Je ne vais pas les embêter à 80 ans, à 85 ans, je les vois régulièrement, donc normosalé ».F1M2
« Je leur dis effectivement pas trop salé, je me dis qu’il y a toujours le Lasilix » F1M3
Par contre ils sont beaucoup plus stricts sur le régime sans sel chez les patients instables. Il n‟y a
pas de demi-mesure dans ce cas de figure.
29
« Si le patient a un antécédent d’OAP, oui. Disons que je vais quand même lui suggérer un régime
sans sel. » F2M1
« En fonction de la sévérité de son insuffisance cardiaque, on va adapter la quantité des apports
de sel tolérable. » F2M1
Prévention secondaire chez ces malades
Seulement quelques MG conseillent la vaccination antigrippale, mais ce thème n‟aurait pas été
évoqué spontanément sans l‟aide de l‟animateur.
La prévention ne rentre pas réellement dans la prise en charge thérapeutique des médecins. Elle
est très souvent négligée. La seule prévention discutée et d‟essayer éduquer les patients à venir
consulter le plus tôt possible après l‟apparition des premiers signes de décompensation.
« Si les choses sont rentrées dans l’ordre, si les symptômes ont disparu, on va simplement faire de
la prévention, effectivement éviter la décompensation faire le vaccin de la grippe, faire ces petites choses habituelles. »F2M5
« Faire le vaccin de la grippe, faire ces petites choses habituelles ». F2M4
I. Perception de la maladie par les MG
Prévalence
On constate que la prévalence des patients âgés ICC apparaît relativement faible à leurs yeux.
« Pour revenir sur le peu de gens très âgés qui ont une insuffisance cardiaque, en regardant mes
dossiers aujourd’hui, j’en ai cinq, très âgés, passés 80 ans » F1M2
« Des gens que je traite en insuffisance cardiaque, j’ai eu du mal à en trouver. » F2M2
L’IC est une évolution naturelle liée au vieillissement
L‟âge est une étiologie de l'insuffisance cardiaque.
« Je pars du principe que toute personne âgée est insuffisante cardiaque. F2M5 Je suis assez
d’accord. »F2M1
« L’insuffisance cardiaque est souvent justement liée à l’âge » F2M1
Les MG disent que tout sujet âgé est un insuffisant cardiaque potentiel. Il est parfois difficile de
différencier le physiologique du pathologique.
La question qu‟ils se posent est : où se situe la limite ?
C‟est le même problème que l‟on retrouve pour les échographies cardiaques.
« Il manque des critères discriminatifs pour dire ce qui est de l’ordre du vieillissement normal, à
la fois de l’insuffisant cardiaque mais aussi du vieillissement normal d’une personne qui vieillit »
F1M4
30
L’insuffisance cardiaque est plus un syndrome qu’une maladie
Les MG ne perçoivent pas l'ICC comme une maladie mais un état clinique. C‟est un symptôme ou
un ensemble de symptômes qui sont regroupés sous le terme ICC. L‟ICC est souvent considérée
plus comme un syndrome qu‟une maladie par les intervenants.
Les MG considèrent que les patients « font de l‟insuffisance cardiaque » et ce n‟est que très tardivement qu‟ils deviennent insuffisants cardiaques. C‟est pour toutes ces raisons qu‟ils débutent
facilement un traitement symptomatique.
« Je viens de me rendre compte qu’en fait l’insuffisance cardiaque n’est pas une maladie. »
F1M4
« C’est tout à fait ça, parce qu’en fait, l’insuffisance cardiaque, on la prend comme un symptôme » F1M2
Les médecins généralistes sont souvent les plus inquiets. Ils n‟ont pas l‟impression de pouvoir
modifier l‟évolution de la maladie. C‟est une maladie incontrôlable.
« Oui, je suis à l’aise et oui, j’ai peur. » F2M6
« Parfois même je me sens dans l’impasse avec eux » F1M1
Une maladie potentiellement grave mais le pronostic difficile à définir
Les médecins interrogés considèrent les patients ICC comme potentiellement graves et instables.
Par contre ils ont du mal à définir comme malades les patients les plus jeunes ou peu symptomatiques.
Les patients stables « font de l'insuffisance cardiaque » mais ne « sont pas insuffisants cardiaques ».
« Ce sont des personnes qui ont déjà fait plein de poussées, donc je les ai bien étiquetés » F1M1
« J’ai du mal à l’apprécier au début, à les étiqueter insuffisants cardiaques » F1M1
Les patients sont donc très différents et classés de façon schématique en deux catégories : les petites insuffisances cardiaques et les grandes
Aucun des MG n‟a évoqué la classification NYHA pour classer les patients.
« On a détaillé l’insuffisance cardiaque sévère, avec, en général, un antécédent d’OAP et
l’insuffisance cardiaque légère. »F2M1
« Il y a plusieurs types d’insuffisance cardiaque » F2M5
- Les médecins généralistes se sentent impuissants face à cette pathologie. L‟évolution naturelle
ou médicalement assisté est spontanément défavorable.
« L’évolution naturelle de l’insuffisance cardiaque qui est une pathologie chronique et qui a un
seul but c’est de se chroniciser en allant de plus en plus mal »F1M4
31
« Ce sont des patients qui ont une insuffisance cardiaque plus ou moins stable, plus ou moins bien
corrigée et qui évoluent tout à fait lentement » F2M4
En France, on a facilement recours au milieu hospitalier en cas de problème de cet ordre.
IV.
Discussion
A.
L’analyse des contenus FG a permis d’identifier 6 thèmes
1- la représentation par les MG du patient âgé insuffisant cardiaque. Il est souvent perçu plus handicapé, plus isolé socialement et plus souvent hospitalisé que le reste de la population de cette
tranche d‟âge (38). Ce patient ne reconnaît pas sa maladie comme une pathologie grave et potentiellement létale. Il tolère souvent trop longtemps les signes annonciateurs de nouvelles poussées.
2- la difficulté dans la démarche diagnostique, La difficulté à dépister l‟ICC le plus tôt
Possible. Le diagnostic de l‟insuffisance cardiaque (c‟est à dire de la dysfonction ventriculaire) est délicat.
La sensibilité et la spécificité de chaque symptôme ou signe clinique, pris individuellement,
sont faibles. De nombreux diagnostics différentiels peuvent être proposés pour chacun de ces
signes cliniques, pris seuls ou associés.
L‟utilisation de l‟échographie pour le diagnostic peut poser problème au MG lorsqu‟existe
une discordance entre la clinique, la biologie et la conclusion du cardiologue.
Enfin, le diagnostic d‟ICC est souvent évoqué très ou trop tardivement.
3- le rôle du MG et du cardiologue dans la prise en charge du patient ICC. Les MG sont en première ligne dans la prise en charge de l‟ICC, mais ils initient rarement le traitement. Ils assurent
quasiment l‟ensemble du suivi et la prise en charge (au moins) initiale des poussées.
Le cardiologue intervient plutôt comme consultant au sein de cette relation tripartite.
Le MG assure quasiment seul le suivi. Il a beaucoup de mal à assurer l‟ensemble du suivi clinique
et à domicile. Des signes d‟alerte simples et facile à mesurer à domicile tel que la surveillance du
poids et la diurèse ne sont pas effectués.
4- les difficultés du MG dans la prise en charge thérapeutique, sont nombreuses :
Les difficultés à définir les objectifs du traitement,
L‟augmentation de la durée de vie, la diminution du nombre d‟hospitalisations sont des objectifs
très importants mais améliorer les symptômes et la qualité de vie apparaissent prioritaires pour le
médecin et son patient.
La qualité de vie des patients en ICC terminale est tellement altérée qu„ils sont prêts à vivre
moins longtemps mais dans de meilleures conditions.
Les difficultés dans l‟utilisation de certaines classes thérapeutiques.
32
Pour les MG, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les diurétiques restent le traitement de choix de l'insuffisance cardiaque. Les antagonistes de l'angiotensine II apparaissent comme une alternative thérapeutique à proposer aux patients présentant une intolérance aux IEC ou lorsque ceux-ci sont contre-indiqués.
Les médecins généralistes sont mal a l‟aise voire réticents avec la prescription de β bloquants dans ICC chez les sujets âgés. Pour eux, et selon les recommandations françaises, cette
prescription nécessite une hospitalisation ou au moins un avis spécialisé. Par contre ils restent convaincus de l‟utilité des digitaliques alors que, leurs indications se raréfient à quelques
situations précises actuellement.
Les spironolactones restent affaire de spécialiste et rarement prescris chez les patients âgés
trop fragiles sur le plan rénal.
La difficulté à les mettre en application au quotidien les DAS et les recommandations
5- difficulté d‟éducation et des règles hygiéno-diététiques
Les MG ne connaissent pas bien les DAS et les recommandations. De ce fait, le régime sans
sel et la nécessité d‟une activité physique régulière (même si minimale) sont souvent mal
expliqués au patient. L‟éducation reste sommaire
Les objectifs tel que la compréhension de la maladie, l‟intégration des signaux d‟alerte, la
connaissance des thérapeutiques ne sont pas enseignés au patient. Quelle est la place de la
formation actuelle des médecins eux même pour assurere ces fonctions ?
L‟éducation du patient âgé insuffisant cardiaque permettrait une bien meilleure prise en charge.
6- la difficulté de représentation de l‟ICC par les MG
Les MG ne connaissent pas bien la définition de l‟insuffisance cardiaque ni même ses limites et
ses difficultés.
L’ICC n’est pas reconnue par eux comme une maladie, mais plutôt comme une combinaison de symptômes secondaires à une pathologie cardiaque initiale.
B.
Comparaison avec les données de la littérature
1.
Représentation par les MG du patient âgé insuffisant cardiaque
Tout comme l‟étude Sentinelle(38) les patients insuffisant cardiaque sont plus âgés, plus dépendants sur le plan médico-social, plus vu à domicile et plus souvent hospitalisés. Mais au sein
d‟une population âgée, ils sont très difficiles à différencier des autres patients surtout lorsqu‟il
qu‟ils ont des comorbidités en commun.
33
Par contre, le manque de connaissance des patients responsables d‟une consultation tardive, n‟a
pas été retrouvé dans les DAS.
2.
La difficulté dans la démarche diagnostique
Le nombre de patients ICC est sous-estimé par les MG. (17)
Pour les MG, l‟ICC est évoquée devant une combinaison de symptômes peu spécifiques (29,15).
Les antécédents cardio-vasculaires sont actuellement le signe le plus sensible.
Pourquoi ne recherchent-ils pas systématiquement l‟ICC devant une pathologie cardio-vasculaire
ancienne plutôt que d‟attendre l‟apparition des symptômes francs témoignant d‟une insuffisance
cardiaque évoluée.
En effet, diagnostiquer une ICC au stade NHYA I permettrait de mieux maîtriser les symptômes
et de retarder son évolution.
D‟autres problèmes contribuent au retard diagnostique et sont précisés dans les nouvelles recommandations (13). Les nombreuses comorbidités peuvent masquer les signes d‟ICC et le seuil de
tolérance clinique abaissé du patient âgé sont les principaux facteurs de ce retard.
L’accès et l’interprétation de l’échographie
L‟échographie reste l‟examen essentiel au diagnostic et doit être rapidement réalisée dès que l‟on
suspecte une insuffisance cardiaque.
Contrairement à l‟étude de Huat et AL. (28) où l‟échographie semblait difficile d‟accès ce ci n‟est
pas du tout ressortit dans notre étude. Peut être parce qu‟en Ile-de-France l‟accès à l‟échographie
est plutôt facile et rapide. Il n‟y a pas eu d‟autre évaluation de ce problème dans d‟autres régions
françaises.
Ils arrivent souvent que l‟échographie cardiaque devienne plus un obstacle dans le diagnostic
qu‟une aide. Pour plusieurs raisons :
- Les médecins généralistes ne savent pas interpréter une échographie cardiaque. Ils doivent donc
se fier au cardiologue même s‟ils ne sont pas d‟accord.
- Les comptes rendus d‟échographie sont parfois « ésotériques » pour le MG de nombreuses mesures essentielles à l‟interprétation n‟étant pas notifiées ou pas suffisamment explicitées.
- Le correspondant cardiologue fournit parfois le compte rendu d‟échographie sans une interprétation adaptée au prescripteur ni des conseils thérapeutiques.
De ces paramètres naît une attitude ambivalente : nécessité d‟une échographie, difficultés
d‟interprétation, doute sur le contenu du compte rendu, et sur les compétences du correspondant
sans faire le travail en amont de compréhension et d‟apprentissage.
34
-En ce qui concerne l‟utilisation du peptide natriurétique dans la démarche diagnostique, il existe
encore des zones d‟ombre. Chez le sujet âgé et/ou insuffisant rénaux, les différents types (BNP et
Pro BNP), la fiabilité des dosages et le problème des valeurs seuils ne sont pas encore été éclaircis
(13)
.
3.
Difficulté dans le suivi du patient ICC
L‟étude qualitative de Fuat. A et Al. (15) affirme que les suivis doivent être extrêmement attentifs
et complets.
Même si la quasi-totalité des médecins généralistes font appel à l‟avis d‟un cardiologue (38), le suivi reste la plupart du temps à la charge du MG.
Dans l‟étude de L‟URCAM plus d‟un médecin sur quatre rencontrait des difficultés dans la prise
en charge, 28,3% s‟estimaient insuffisamment informés notamment sur la thérapeutique.
Les MG déclaraient manquer de temps pour l‟éducation et la participation à des réseaux de santé.
Il semble cependant irréaliste de demander à un médecin de s‟investir dans l‟ensemble des réseaux de santé.
Pourtant une bien meilleure prise en charge, une meilleure formation des médecins et des patients
pourrait permettre de diminuer les hospitalisations et d‟améliorer la qualité de vie.
4.
Difficultés dans la prise en charge thérapeutique
Les objectifs thérapeutiques
Dans l‟étude SHAPE, parmi professionnels de santé interrogés, 67% avait pour objectif la qualité
de vie, 26% choisissait un traitement pour allonger l‟espérance de vie et 8% ne savait pas quel
objectif choisir.
L‟objectif thérapeutique reste donc un vrai problème. Qu‟est-ce qui est l‟objectif le plus important
pour le MG mais aussi pour le patient ? Le médecin choisit-il l‟objectif en fonction d‟une certaine
facilité ou aisance dans les thérapeutiques ou bien répond-t-il à la demande du patient ?
Les médicaments
Selon notre travail, les IEC et diurétiques étaient parfaitement admis. Leur indication, leur manipulation et leurs effets indésirables ne semblent pas poser de réels problèmes.
Mais l‟étude SHAPE (26) contraste avec ces données, les IEC sont effectivement prescrits mais à
des posologies souvent inférieures aux doses recommandées. Les dites posologies ayant
d‟ailleurs tendance à être majorées au fil des recommandations
L‟étude OFICA (21) montre qu‟à leur sortie de l'hôpital, seulement 64,7 % des patients étaient
traités par IEC ou ARA II (73,5 % chez les patients ayant une FEVG < 40 %)
35
La peur de l‟insuffisance rénale est-elle la seule responsable de cette prescription ?
Et bien certaine étude affirment le contraire, le manque de connaissance des posologies recommandées et la fâcheuse tendance à ne plus augmenter les traitements chez les patients stables ont
aussi était discutées (15)
L‟étude RALES (35), publiée en 1999 a confirmé que l‟adjonction de 12,5 à 25 mg de spironolactone au traitement classique de l‟ICC permettait de mieux contrôler l‟hyperaldostéronisme
et réduisait très nettement la morbi-mortalité (NST = 9)
Son indication figurait déjà dans les recommandations de 2004.
Les médecins généralistes ne souhaitaient pas prescrire ce médicament dans l‟ICC du sujet âgé.
Ils ont souvent évoqué le trop grand risque d‟hyperkaliémie chez les sujets âgés souvent insuffisant rénaux et la suite de RALES (23) leur a donné plutôt raison.
La digoxine auparavant référence dans le traitement de base dans l‟ICC n‟est maintenant prescrite
que dans les troubles du rythme. Il semble qu‟elle reste toute de même prescrite ? Peut-être faitelle partie des prescriptions de routine du MG dans cette pathologie ?
Depuis plus de dix ans, de nombreuses études, CIBIS II(2), COPERNICUS(2), MERIT-HF(25) ont
montré tout le bénéfice à attendre du traitement de l'ICC par les β-bloquants, en terme de survie,
de ré-hospitalisation et de qualité de vie.
Dans l'étude européenne EuroHeart Failure Survey (26) la moyenne européenne de prescription
des βbloquant (36,9%) confirmait leur sous-utilisation à l‟échelle nationale
Les MG restaient réticents à l'utilisation de cette classe thérapeutique chez les patients âgés ICC.
La crainte des effets secondaires, la présence d‟autres morbidités ou la présence de contreindications (formelles ou relatives) étaient souvent exprimés.
D‟autres raisons peuvent être évoquées :
- Les connaissances antérieures, en particulier l‟ancien dogme : pas de β bloquant dans l‟IC
restent toujours présentes de façon plus ou moins consciente dans l‟esprit des médecins qui ont du
mal à passer le cap. En effet l‟utilisation des β bloquants représente un changement radical par
rapport à l'enseignement reçu par chaque médecin à la faculté il y a encore une dizaine d'année.
- La difficulté à les mettre en application au quotidien les DAS et les recommandations
Dans une étude qualitative anglaises (28) les MG admettaient ne pas lire les dernières recommandations en sachant qu‟elles existaient. Ils n‟avaient pas spécialement envie de changer leurs pratiques habituelles.
C'est un des points essentiels sur lequel doit où devrait s'appuyer l'amélioration des pratiques professionnelles.
36
-L’introduction des βbloquants doit se faire en situation stable et sous surveillance hospitalière pour la plupart des médecins
Dans notre étude les MG exprimaient clairement qu‟il leur fallait faire un effort intellectuel et
surtout émotionnel:
- Pour admettre les données des nouvelles DAS.
- Pour sortir de leur routine qui permet de fonctionner en tranquillité relative et mettre en pratique
une nouvelle prise en charge.
5.
Difficulté d’éducation et des règles hygiéno-diététiques
Avec le suivi du poids au domicile
La surveillance du poids est une notion fondamentale dans les programmes de prise en
charge multidisciplinaire ambulatoire. La Société Européenne de Cardiologie recommande d'inciter le patient à se peser au moins 2 fois par semaine et d'alerter son médecin si la prise de poids
est de 2 kg ou plus en 3 jours. Cette surveillance est nécessaire voire obligatoire si les patients
sont traités par diurétiques. Les MG amènent leur tensiomètre quand ils rendent visite à leur patient. Ils éprouvent des difficultés à surveiller le poids alors que chez les patients il semble facile
de trouver une balance et/ou de lui demander d‟investir dans cet appareil de mesure.
Avec le régime peu salé ou normo salé pur chez les sujets âgés
Un des symptômes majeurs de l'insuffisance cardiaque est la rétention hydro sodée. Les mesures hygiéno-diététiques font partie intégrante du traitement de la maladie, en complément
des traitements médicamenteux. En effet, une erreur de régime peut conduire à une décompensation cardiaque aiguë.
Le régime pauvre en sel doit être instauré. Malheureusement sans des conseils diététiques
appropriés celui-ci ne peut être suivi correctement.
Les MG ont beaucoup de mal à expliquer au patient en quoi consiste un régime pauvre en sel.
Pourquoi des mesures simples sont-elles si difficiles à mettre en pratique ? On sait que toute
modification de régime du sujet âgé peut entraîner une dénutrition et une anorexie, mais estce vraiment cela qui gêne le plus les MG ? Sont-il vraiment convaincus par le régime ou préfèrent-t-il une compensation par des diurétiques ? Sur le fond ont-ils tord ? Et si c‟était ça
finalement l‟EBM ? C‟est-à-dire de faire un choix tactique en fonction des demandes, goûts
et possibilités du patient, de la situation réelle sociale et personnelle, et de la compréhension
de tout cela par le MG une fois maîtrisées les DAS.
37
6.
La définition de l’ICC
L‟ICC était reconnue par les MG comme un syndrome complexe.
Elle pouvait être un symptôme ou une combinaison de symptômes, mais aussi se présenter
comme la complication d‟une autre pathologie.
Il semblait difficile pour les MG de mettre l‟ICC au rang de maladie ? Ils ont en effet appris
les signes cliniques de l‟IC décompensée et de l‟IC globale mais pas les signes cliniques de
l‟IC chronique.
L'insuffisance cardiaque est une pathologie encore trop méconnue ou mal connue.
Elle apparaît sous plusieurs formes, tant par sa présentation et son étiologie que par son impact pour les gens qui en sont atteints. Les MG se sentaient impuissants face à l‟ICC. C‟est
une maladie incurable qui de toute façon va progresser à plus ou moins court terme jusqu‟au
stade terminal.
Peut être est-ce une forme de déni que de ne reconnaitre l‟ICC comme maladie qu‟à un stade
très avancé. Il est toujours très difficile pour un médecin d‟admettre qu‟un de ces patients
avec qui il a une relation forte soit atteint d‟une maladie grave.
C.
Comparaison avec les DAS, entre 2006 et 2010
Les nouvelles recommandations (13) réaffirment le rôle de médecin généraliste au centre de la
prise en charge.
Sur le plan thérapeutique, l‟accent a été mis beaucoup plus qu‟en 2005 sur la prise en charge non
médicamenteuse et l‟éducation thérapeutique. De nombreuses études sur l‟éducation thérapeutique et le suivi rapproché sont publiées et semblent prometteuses.
Il a été démontré qu‟une surveillance plus assidue du poids permettait de réduire la mortalité. (27)
Il n‟y a pas eu de modifications majeures par rapport à 2005 en ce qui concerne les thérapeutiques
médicamenteuses. On note que les IEC restent prescris en première intention avant les bêtabloquants, et que la spironolactone reste indiquée chez les Patients NYHA III et IV avec FEVG
abaissée. (12,13)
Chez les plus de 70 ans, les études confirment que les indications restent les mêmes dans cette
tranche d‟âge. (13)
38
Points forts et points faibles de l’étude
D.
1.
Points forts
La méthode des focus groupes est une technique de recueil de données qui permet d‟explorer
finement les difficultés réelles rencontrées dans la pratique quotidienne. Puis de les analyser à des
fins de compréhension de phénomènes ou mécanisme complexe.
Cette façon de procéder ne permet pas de proposer des théories « définitives » mais cette technique, méthode qualitative, exploratoire, offre une assez bonne description des difficultés que les
médecins généralistes rencontrent dans la prise en charge de l‟ICC.
Critère de validités de cette étude :
-Validité interne : La validité interne est liée à la façon dont on a crée le guide, enregistré les
données et analysé selon les règles de la recherche qualitative.
Les liens entre les données recueillies (c‟est-à-dire les représentations, les valeurs, les
croyances, les attitudes des sujets) et les analyses effectuées sur ces données ont été ébauchés
au terme de chaque question pendant le focus groupe, avec une synthèse rapide des réponses
par le modérateur, devant le groupe, pour s‟assurer de la bonne compréhension des opinions.
Lors de l‟analyse des données on a respecté une triangulation avec 3 sous dimensions : le
temps, l‟espace, les personnes.
Le but est d‟atteindre l‟objectivité (d‟aucuns préfèrent parler d‟intersubjectivité), on peut penser
que la subjectivité du chercheur puisse être balisée par la triangulation des sources. Les donnés
sont analysées en binôme c‟est-à-dire que chaque chercheur analyse les données de son côté puis
ils se réunissent pour comparer leur résultats analysés afin de les comparer pour une meilleure
cohérence et validité de l‟étude.
- Validité externe : représentativité et généralisation à l'ensemble de la population.
Elle n‟a pu être confirmée pendant ce travail : il serait intéressant de poursuivre cette recherche en
réalisant d‟autres focus groupes dans la même région, pour arriver à la saturation des données,
puis dans d‟autres régions, pour rechercher la transférabilité des données.
Par contre il me semble que cette transférabilité pourrait être validée par la cohérence avec les
données d'autres études (cf discussion).
2.
Les points faibles de l’étude
Les biais de cette étude :
39
- Biais lié à l’animateur
Le choix d‟un animateur médecin généraliste entraîne un risque de retenue potentielle car les médecins interrogés peuvent se sentir jugés par leur pair, peuvent hésiter à parler de situations difficiles et délicates.
- Biais liés aux stratégies d’intervention et d’écoute
Les stratégies d‟écoute et d‟intervention utilisées par l‟animateur entraînent un processus
d‟influence et d‟interaction qui sont au cœur de la problématique des effets de biais dans
l‟entretien.
Afin de le réduire, l‟animateur essaye de varier au mieux les stratégies d‟intervention directives et
non directives telles que marquer des encouragements, renvoyer à des remarques faites par le médecin interrogé, enquêter sur la dernière remarque du médecin interrogé, sur une idée précédant la
dernière remarque, ou sur une idée exprimée plus tôt dans le focus groupe, et introduire un nouveau thème.
- Biais lié à l’échantillon
Il est important de souligner que les médecins interrogés ont répondu à une invitation envoyée par
courrier. Il s‟agit donc de médecins motivés par le sujet, cela peut constituer un biais de recrutement.
L‟échantillon était très restreint, soit 10 MG au total avec seulement deux focus groupes. Ce qui
n‟est bien sur pas représentatif de l‟ensemble des MG.
Ces médecins, âgés de 45 à 55 ans, ont vécu dans leur pratique le changement radical des recommandations dans la prise en charge thérapeutique.
Ils exercent une médecine ambulatoire de ville avec un accès au cardiologue et à l‟hôpital bien
plus facile.
- Biais lié aux médecins interrogés
Les médecins interrogés peuvent utiliser volontairement ou non des mécanismes de défense tels
que fuite, rationalisation, projection, introjection, identification, refoulement, renversement, et
oubli.
- Les limites de cette étude
L‟ensemble des données n‟est pas généralisable à l‟ensemble de la population
Ce que disent les MG reflète-t-il vraiment ce qu‟ils font ou ce qu‟ils croient ou ce qu‟ils savent qu‟il faudrait faire mais ne font pas.
Le recueil de données ont été fait entre la fin 2006 et le début 2007 et l‟analyse des résultats
n‟a été faire qu‟en 2009
40
Le nombre de MG participants était limité ainsi que le nombre de séances de FG et le temps
imparti à chacun de ces FG. Une seule séance par groupe diminue fortement les chances
d‟arriver à une saturation complète des données.
Les médecins généralistes sélectionnés exerçaient tous en milieu urbain et jusqu‟alors aucune
étude n‟a été réalisée dans une autre région ou avec des médecins généralistes exerçant en rurale
ou semi-rurale.
V.
Conclusion
L'insuffisance cardiaque est devenue en quelques années un problème majeur de santé publique
dans les pays développés. L'insuffisance cardiaque représente le deuxième motif d'hospitalisation
le plus fréquent en médecine générale soit 4,1% d‟hospitalisations (38).
Les médecins connaissent bien les signes cliniques d‟insuffisance cardiaques en particulier ceux
de l‟insuffisance cardiaque aigue, le grands moyens diagnostiques et thérapeutiques. Alors que
l‟accès à l‟échographie n‟a pas semblé poser de problème dans cette étude, cette pathologie reste
cependant sous diagnostiquée et sous-traitée.
L‟objectif de cette étude qualitative était de tenter d‟appréhender les difficultés que les MG rencontraient avec leurs patients ICC âgés de plus de 75 ans.
La plus grande difficulté reste l‟isolement. Une meilleure coordination des soins avec les soins
secondaires et les paramédicaux les aideraient dans la prise en charge au quotidien.
Il est ressorti que bien que la prise en charge de l‟insuffisance cardiaque soit bien codifiée avec les
nouvelles DAS, celles-ci ne reflètent pas les pratiques en médecine ambulatoire.
La plupart des recommandations ne sont pas d‟utilisation aisée. Pour améliorer réellement les pratiques, elles devraient certes prendre en compte les DAS mais aussi les réelles difficultés que les
médecins généralistes ont en pratique pour faire face à ces situations.
41
ANNEXE 1
PROJET DE GUIDE D’ANIMATION DES FOCUS GROUPS
RAPPEL DES OBJECTIFS GENERAUX :
1. Explorer les thèmes explorés au cours des entretiens individuels
2. Vérifier les données recueillies dans d‟autres focus groups sur le même sujet de la
prise en charge de l‟insuffisance cardiaque chez les personnes âgées
3. Explorer les points restés mal compris dans les études précédentes, toutes méthodes
confondues.
DUREE TOTALE : 2h30 à 3h00
-
Accueil :
19h30
-
Début :
20h00
-
Fin :
23h00
INTRODUCTION
5 mn
Trame à écrire
Objectifs : expliquer les objectifs de l‟étude, les objectifs de la séance et le déroulement de la séance (règles et étapes du « jeu »)
VOS PATIENTS AGES IC
25 mn
Racontez vos patients âgés insuffisants cardiaques.
Comment les voyez-vous, comment les percevez-vous, comment les ressentez-vous ?
COMMENT ET QUAND EVOQUEZ-VOUS UNE IC CHEZ VOS PATIENTS
AGES ?
25 mn
42
Chez vos patients âgés, dans votre pratique, qu’est-ce qui vous fait penser à une insuffisance cardiaque ?
Y a-t-il d’autres situations évocatrices ? (relance)
Au fond qu’est-ce que vous retenez là dedans ?
Qu’est-ce qui vous pose problème ? (relance)
COMMENT IDENTIFIEZ-VOUS AVEC CERTITUDE UNE IC CHEZ VOS
25 mn
PATIENTS AGES ?
Comment faites vous pour vous assurer du diagnostic d’ic ?
-
avec quoi ?
-
avec qui ?
-
y a-t-il des incertitudes ou des difficultés ?
Au fond, qu’est qui vous pose problème dans le diagnostic ?
PAUSE
COMMENT FAITES VOUS POUR PRENDRE EN CHARGE VOS PA-
15 mn
30 mn
TIENTS AGES IC ?
Comment faites-vous pour prendre en charge vos patients âgés ic ?
-
avec qui ?
-
avec quoi ?
-
comment ?
Le régime : comment faites-vous en pratique ? (relance)
Les médicaments : lesquels, comment faites-vous ? (relance)
REPRESENTATIONS ET DIFFICULTES
Qu’est-ce-vous pose problème au fond ?
25 mn
43
Etes-vous à l’aise avec les données actuelles sur cette pathologie ?
44
ANNEXE 2
UNIVERSITE PARIS XII-VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
8, rue du Général Sarrail -94010 Créteil cedex
Tél. 01 49 81 35 06 Fax 01 49 81 35 94
DEPARTEMENT D’ENSEIGNEMENT
ET DE
RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE
Direction Claude ATTALI
Professeur associé des universités
Monsieur le Directeur,
En partenariat avec le Centre d‟Investigation Clinique de l‟hôpital Henri Mondor, le département
de médecine générale de la faculté de médecine de Créteil met en place une nouvelle recherche en
médecine générale de ville pour laquelle nous serions très heureux d‟obtenir votre aide.
Cette recherche porte sur la prise en charge des patients âgés insuffisants cardiaques en médecine
de ville.
Pour réaliser ce projet, nous avons besoin de recruter :
- 30 médecins généralistes pour participer à un entretien avec une attachée de recherche clinique
(ARC) du CIC,
- 200 médecins généralistes pour remplir un questionnaire,
-12 médecins généralistes pour les 2 focus groups de 3 heures environ menés par groupe de 6.
Cette étude se déroulera d‟octobre à décembre 2006 sur deux régions : le Val-de-Marne et la
Seine-et-Marne d‟une part, et les Hauts-de-Seine et les Yvelines d‟autre part.
45
Nous sollicitons votre aide pour obtenir la liste des médecins généralistes libéraux de votre département ainsi que les étiquettes de nom et adresse correspondantes afin de nous faciliter l‟envoi des
courriers de demande de participation à l‟étude.
Vous remerciant par avance de votre aide à ce projet de recherche touchant à un problème important de santé publique, nous vous prions, Monsieur le Directeur, de recevoir nos respectueuses
salutations.
Pr Claude Attali
Dr Olivier Montagne
Dr Jacques Cittée
MG - Directeur du Département
MCU - Directeur du CIC
MG - Responsable Recherche
46
ANNEXE 3
UNIVERSITE PARIS XII-VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
8, rue du Général Sarrail -94010 Créteil cedex
Tél. 01 49 81 35 06 Fax 01 49 81 35 94
A.
DEPARTEMENT D’ENSEIGNEMENT
ET DE
RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE
Direction Claude ATTALI
Professeur associé des universités
Chère consœur, cher confrère,
En partenariat avec le CIC d‟Henri Mondor, le département de médecine générale de Créteil met
en place une nouvelle recherche clinique en soins primaires pour laquelle nous serions très heureux de votre participation.
L‟objet de ce travail est d‟étudier la prise en charge des patients âgés insuffisants cardiaques en
soins primaires.
Pour réaliser ce projet, nous avons besoin de recruter :
- 30 médecins généralistes pour participer à un entretien avec une attachée de recherche
clinique (ARC) du CIC,
- 200 médecins généralistes pour remplir un questionnaire,
- 12 médecins généralistes pour les 2 focus groupes de 3heures environ menés par groupe de
6 (nombre d’or !).
Cette étude se déroulera de septembre à décembre 2006.
Pour des questions de commodités l‟entretien pourra avoir lieu à votre cabinet médical à la date et
à l‟heure que vous aurez choisie avec l‟ARC (de septembre à décembre 2006). La durée de
l‟entretien est estimée à 45/60 mn et il sera indemnisé 3 C.
Le questionnaire si vous acceptez de le remplir vous sera adressé avec une enveloppe T.
Le temps estimé pour son remplissage est de 10 à 15 mn et sera indemnisé 1 C.
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Les focus groupes se dérouleront au sein même du département de médecine générale de
Créteil, puisqu’il est équipé du matériel nécessaire à ce type de travail. La durée est estimée
à 3 heures environ et l’indemnité sera de 10 C.
Nous montons cette étude 1 an après la création du Diplôme d‟étude spécialisé en médecine générale qui fait enfin de notre discipline une spécialité à part entière, nous devons montrer notre capacité à mettre en place des recherches cliniques de qualité en soins primaires. Pour cela, nous
avons absolument besoin de la participation du plus grand nombre de médecins généralistes, qui
soignent et prescrivent au quotidien sur le terrain.
Nous souhaitons mettre en place avec vous si vous le souhaitez un réseau de médecins généralistes chercheurs autour du département de médecine générale de Créteil et du centre
d‟investigation clinique de l‟hôpital Henri Mondor.
Nous vous avons déjà sollicités pour un premier travail de recherche sur la prescription des antibiotiques qui a pu être mené à son terme grâce à votre collaboration. Les premiers résultats de ce
travail sont très encourageants. Dès que nous aurons fini d‟analyser les données nous vous les
communiquerons dans leur intégralité
Merci de nous renvoyer le questionnaire joint en précisant si vous préférez être contacté pour
l‟entretien, le focus groupe ou bien recevoir le questionnaire.
PR Claude Attali
Dr Olivier Montagne
MD, PhD Santé Publique
MCU Médecin délégué CIC
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ANNEXE 4
Nom : …………………………………..
Prénom :…………………………………….
Année de naissance :………………………
1) Vous êtes : 1  Un homme 2  Une femme
2) Année de thèse : …………….
3) Année d‟installation : ……………….
4) Actuellement, vous exercez en :
2  secteur II
1 secteur I
3  DP
4 Non conventionné
5) Mode d‟exercice :
1  Libéral
2  Libéral et salarié
3  Libéral et hospitalier
6) Travaillez-vous en institution ?
1  Oui
0  Non
Si oui : 1  Etablissement de santé
2  Maison pour personnes âgées
3  Autre(s), précisez :……………………….
7) Condition d‟installation :
1  Seul
2  En groupe avec:  Médecin(s) généraliste(s)
 Cardiologue(s)
 Autre(s), précisez..............
8) Accepteriez-vous de participer à l‟étude ?
1  Oui
2  Non
Si vous acceptez, souhaitez vous être contacté pour :
 Les entretiens
 Le questionnaire
 Le focus groupe
 Indifféremment pour les entretiens, le questionnaire ou le focus groupe
Si vous n‟acceptez pas de participer à l‟étude est-ce parce que :
1  Le sujet ne vous intéresse pas
3  Vous êtes opposé à ce type d‟étude
2  Vous n‟avez pas le temps
4  Autre(s), précisez :………………
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BIBLIOGRAPHIE
1- Catterall M. & Maclaran P., 1997, “Focus group data and qualitative analysis programs”,
Sociological Research Online, Vol 2, n°1. (Imprimé)
2- CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. THE LANCET • Vol 353 • January 2, 1999
3- Clelanda.J.G.F*, Swedbergb.K, Follathc.F et Al .The EuroHeart Failure survey programme—a
survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe .European Heart Journal
(2003) 24, 442–463
4- Cohen-Solal.A, Desnos. M, Delahaye. F et Al. A national survey of heart failure in French
hospitals. European Heart Journal (2000) 21, 763–769
5-Côté. L, Turgeon. J. Comment lire de façon critique les articles de recherche qualitative en
médecine. France : Pédagogie médicale 2002; 3:81-90
6-Delahaye F, de Gevigney G, Gaillard S, Cheneau E. Épidémiologie et impact économique
de l‟insuffisance cardiaque en France. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux.
1998;91,11:1307-14
7- Delahaye. F, Antchouey. A-M, De Gevigney. G. Epidémiologie et impact économique de
l'insuffisance cardiaque en France. Encyclopédie de la pratique de cœur (pfizer)
8-Doris S.F. Yu, Diana T.F. Lee et Al .Living with chronic heart failure: a review of qualitative
studies of older people .Journal of Advanced Nursing 61(5), 474–483.
9- Drapeau. M. Les critères de scientificité en recherche qualitative .Canada: Pratiques
psychologique 10 (2004) 79-86
10- Duchesne. S, Haegel. F. L'entretien collectif : L'enquête et ses méthodes (Broché). France:
Armand Colin (30 Juin 2005)
11-the EPICAL Study. Epidémiologie de l’Insuffisance Cardiaque Avancée en Lorraine. J Am
50
Coll Cardiol 1999; 33:734-42.
12-European society of cardiology .Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart
failure: executive summary (update 2005).
13- European society of cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure (2008)
http://www.cardio-sfc.org/recommandations/europeennes/insuffisance-cardiaque-aiguetraitement-et-diagnostic-2008/
14-Fonseca. C, Morais. H, Mota. T et AL. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study .The European Journal of Heart Failure 4 (2002) 531539.
15-Fuat. A, Pali. A, Hungin. S, Murphy. J. J. Barriers to accurate diagnosis and effective
management of heart failure in primary care: qualitative study. Bmj. Volume 326
Pacific Islanders’ perspectives on heart failure management. Patient Education and Counseling,
70 (2008) 281–291.
16- Gnani. S, Gray. J, Khunti.K et Al. Managing heart failure in primary care: first steps in
implementing the National Service Framework .Journal of Public Health Vol. 26, No. 1, pp. 42–
47.
17-HAS. Un guide patient sur l'insuffisance cardiaque a été réalisé à la suite du guide médecin.
(mars 2007)
18-HAS .Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Juin 2008
19- Heidrun B. Sturm, Flora M. Haaijer-Ruskamp Nic J. Veeger et Al. The relevance of
comorbidities for heart failure treatment in primary care: A European survey.
European Journal of Heart Failure 8, January 2006, Pages 31-37.
20- Hickling J, Nazareth I, Roger S. The barriers to effective management of heart failure in
general practice.Br J Gen Pract 2001; 51:615-618.
51
21-F.D.R. Hobbs, M.I Jones, T.F. Allan et Al. European survey of primary care physician
perceptions on heart failure diagnosis and management (Euro-HF). European heart journal
(2000); 21, 1877-1887.
22-F.D.Richard Hobbs, J.Korewicki, J.Cleland et Al. The diagnosis of heart failure in European
primary care: The IMPROVEMENT Programme survey of perception and practice .European
Journal of heart failure, volume 7, issue 5, August 2005, pages 768-779
23- David N. Juurlink, Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone
Evaluation Study, N Engl J Med 2004; 351:543-51.
24- Kamlesh; K, Hearnshaw. H, Baker. R, Grimshaw. G. Heart failure in primary care: qualitative
study of current management and perceived obstacles to evidence-based diagnosis and
management by general practitioners. The European Journal of Heart Failure 4(2002) 771-777
25-Krum H. et Al. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure.
Results from the COPERNICUS Study. JAMA 2003; 289: 712-718.
26-.LA REVUE DU PRATICIEN. L'insuffisance cardiaque. 2002; 52
27-Lee R. Golberg et Al. Randomized trial of a daily electronic home monitoring system in patient with advanced heart failure: the Weight Monitoring in the Heart Failure (WHARF). American Hart Journal 2003 146(4)
http://www.medscape.com/viewarticle/463281
28- Longeart D., Enquête OFICA : qui sont les patients en IC aiguë ? , Société Française de Cardiologie
http://www.cardio-sfc.org/recherche/registresetobservatoires/ofica
29- Mayer J. and Piterman L.The attitude of Australian GPs to evidence-based medecine: a focus
group study. Family practice 1999; 16:627-632.
30- Mays. N and Pope. C. Qualitative research in health care: Assessing quality in qualitative
52
research. BMJ 2000; 320; 50-52
31- MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol
CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet
1999;353:2001-7
32- Meyer. J. Qualitative research in health care Using qualitative methods in health related
action research. BMJ 2000; 320
33- Muntwyler. J, Cohen-Solal. A, Freemantle. N et Al. Relation of sex, age and concomitant
diseases to drug prescription for heart failure in primary care in Europe. The European Journal of
Heart Failure 6 (2004) 663– 668
34-Paillé, P. (1994). L’analyse par théorisation ancrée. Cahiers de recherche sociologique, 23,
147-181.
35Bertram Pittet Al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with
Severe Heart Failure. N Engl J Med. 1999 Sep 2; 341(10):709-17.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/341/10/709
36- Catherine Pope, Sue Ziebland and Nicholas Mays. Qualitative research in health care:
Analysing qualitative data BMJ 2000; 320; 114-116
37-Pousset. F, Isnard. R, Komajda. M. L’insuffisance cardiaque : problème de santé publique. La
revue de médecine interne 26(2005)843-844
38-Saudubray. T, Saudubray. C, Viboud. C et Al .Prévalence et prise en charge de l’insuffisance
cardiaque en France : enquête nationale auprès des médecins généralistes du réseau Sentinelles.
La revue de médecine interne 26 (2005) 845–850 p.
39- Sharken Simon J. “How to conduct a focus group “, Los Angeles, The Grantsmanship Center
Magazine, n° 9. (Imprimé)
40-Société française de cardiologie et Société française de gériatrie et
gérontologie .Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance
53
cardiaque du sujet âgé. Juillet - Août 2004
http://www.cardio-sfc.org/recommandations/sfc
41-URCAM ile-de -France. Prise de l'insuffisance cardiaque en Île-de-France. Juin 2005
http://www.smamif.org/pages/03_etudes_stats/1_etudes/01_medicaments_soins/insuffisance_car
diaq/fiche.htm
42- Willem J. Remme, John J.V. McMurray, Bernhard Rauch et Al. Public awareness of heart
failure in Europe: first results from SHAPE. European Heart Journal (2005) 26, 2413–2421.
43-Wong L P. Focus group discussion: a tool for health and medical research. Singapore
Med 2008; 49(3): 256
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ANNEE : 2010
NOM et PRENOM DE L‟AUTEUR : Melle CEBELIEU SOAZIG
DIRECTEUR DE THESE : Mr le Pr ATTALI CLAUDE
TITRE DE LA THESE : Insuffisance cardiaque des patients âgés : la pratique des
généralistes de l'Ile de France, une enquête qualitative
RESUME en français :
L‟insuffisance cardiaque du sujet âgé est fréquente et coûteuse. Plusieurs études montre que
la prise en charge de l‟insuffisance cardiaque avec les nouvelles DAS ne reflètent pas les pratiques en médecine ambulatoire. Nous avons voulu dans ce travail identifier les facteurs qui déterminent et influencent le diagnostic et le suivi des personnes âgées de plus de 75 ans atteints d‟une
insuffisance cardiaque chronique par les médecins généralistes de ville par la méthode des focus groupes.
Nos résultats sont concordants avec ceux des autres enquêtes précédemment publiés.
La plus grande difficulté reste l‟isolement. Une meilleure coordination des soins avec les
soins secondaires et les paramédicaux les aideraient dans la prise en charge au quotidien.
La plupart des recommandations ne sont pas d‟utilisation aisée. Elles devraient certes prendre
en compte les DAS mais aussi les réelles difficultés que les médecins généralistes ont en
pratique pour faire face à ces situations.
RESUME en anglais
Heart failure in the elderly is common and costly. Several studies show that the management
of heart failure with the new current scientific data does not reflect the practices in ambulatory care. We wanted this work to identify factors that determine and influence the diagnosis
and monitoring of people aged over 75 years with chronic heart failure by general practitioners in ambulatory by the method of focus groups. The greatest difficulty is the isolation. Better coordination of care with secondary care and paramedics would help in the management
daily. Most recommendations are not easy to use. They should certainly take into account
the new current scientific data but also the real difficulties that general practitioner have in
practice to cope to these situations
MOTS-CLES :
-Défaillance cardiaque
-Maladie chronique
-Sujet âgé
-Médecine de famille
-Recherche qualitative
ADRESSE DE L‟U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
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