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50-02-01-01-F-F-F Fiche santé de l`enfant, français
Fiche santé de l’enfant! ! Parc : ________________________ ! Jour et Heure de la séance ______________! Nom: ________________________! Prénom: ____________________________! Âge : 3 ans ❑ 4 ans ❑ 5 ans ❑! Sexe : Fille ❑! ! ! N° de téléphone : _______________! ! ! Garçon ❑! Cher parent, lisez attentivement et répondez honnêtement à chacune des questions suivantes. Cochez oui ou non.! 50-02-01-01-F-F-F V1.0! Cardio Plein Air inc. ! Page 1 sur 3! Fiche santé de l’enfant! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! OUI NON ! ❑ ! ❑ 1. Mon enfant souffre d’asthme.! ❑ ! ❑ 2. Mon enfant souffre d’épilepsie,! ❑ ! ❑ 3. Mon enfant souffre de diabète,! ❑ ! ❑ 4. Mon enfant souffre d’hernie,! ❑ ! ❑ 5. Mon enfant souffre de trouble cardiaque.! ❑ ! ❑ 6. Mon enfant souffre de la fièvre des foins.! ❑ ! ❑ 7. Mon enfant est allergique aux animaux.! ❑ ! ❑ 8. Mon enfant est allergique à la pénicilline.! ❑ ! ❑ 9. Mon enfant a à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen, Ana-Kit).! ❑ ! ❑ 10. Mon enfant présente des troubles de comportement.! ❑ ! ❑ 11. Mon enfant présente un handicap moteur.! ❑ ! ❑ 12. Mon enfant présente un handicap intellectuel.! ❑ ! ❑ 13. Mon enfant est sédentaire.! ! ❑ ! ❑ 14. Mon enfant prend des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelles raisons? ! ________________________________________________________________________! ! ❑ ! ❑ ________________________________________________________________________! 15. Mon enfant souffre de maladies chroniques ou allergies alimentaires? Si oui, lesquelles?! _______________________________________________________________________! ! ❑ ! ❑ _______________________________________________________________________! 16. Mon enfant souffre de limitations physiques. Si oui, lesquelles?! _______________________________________________________________________! ! ❑ ! ❑ _______________________________________________________________________! 17. Mon enfant présente-t-il d’autres particularités ? Si oui, lesquelles?! _______________________________________________________________________! ! ! _______________________________________________________________________! (Veuillez remplir le verso) 50-02-01-01-F-F-F V1.0! Cardio Plein Air inc. ! Page 2 sur 3! Fiche santé de l’enfant! AUTRES COMMENTAIRES : ! ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________! ! !« OUI » à une ou plusieurs questions :! ! « NON » à toutes ces questions :! ! ! Il se peut que nous vous recommandions de consulter son médecin AVANT qu’il puisse participer au programme d’entraînement.! Il peut participer au programme d’entraînement. ! Dans la mesure où la fiche santé de l’enfant est administrée avant que celui-ci ne s’engage dans un programme d’activités, la section suivante constitue un document ayant une valeur légale et administrative.! ! ! Je, soussigné(e) affirme avoir lu, compris et complété le questionnaire et avoir reçu une réponse satisfaisante à chacune de mes questions.! NOM DU PARENT : _____________________________________! ! ! DATE : __________________! SIGNATURE : ______________________________! TÉMOIN : __________________________________! ! 50-02-01-01-F-F-F V1.0! Cardio Plein Air inc. ! Page 3 sur 3!
