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TŌ-KON DOJO 14 Jan. – 30 Mars, 2017 REGISTRATION FORM – FORMULAIRE D’INSCRIPTION Information de l’élève: 1 formulaire par personne Student information : 1 form per person Last name - Nom de famille First name - Prénom Parent name - Nom du parent Téléphone Age Sexe M F Level - Niveau E-mail / Courriel Any medical conditons? Conditions médicales? Allergique à des médicaments? Address - Adresse Allergic to medication? City -Ville Any problems with Problème avec vos (votre) Heart / Coeur Back / Dos Knees / Genoux Elbows / Coudes Shoulders / Épaules Other / Autre ____________________________ Desired course selection Age Code Postal Sélection des cours désirés Thur. / Jeudi Sat. / Sam. Cost - Coût 5-7 Children’s Karate & Anti-bullying Karaté & contrer l’intimidation Course / Cours 17: 15 – 18: 00 08: 45 – 10: 00 Child / Enfant: 160 $ Parent (Optional): 80 $ 8 - 10 Children’s Karate & Jiu-Jitsu Karaté pour enfants & Jiu-Jitsu au sol 18 : 00 – 19 : 00 08: 45 – 10: 00 Child / Enfant: 160 $ Parent (Optional): 80 $ Karate & Jiu-Jitsu grappling Karaté & Jiu-Jitsu au sol 19 : 15 – 20 : 55 10 : 35 – 13 : 00 215 $ Technical class : Kata, Kumite, Basics Cours technique : Kata, Kumite 19 : 00 – 19 : 15 10 : 00 – 10 : 30 95 $ 11+ Yellow+ Jaune+ Equipment available 5 - 9 Years / Ans : 75 $ 10 - 13 Years / Ans : 85 $ 14+ Years / Ans : 95 $ Équipements disponibles Hand protectors 30 $ Protèges mains Foot/Tibia protectors Protèges pieds/Tibia 30 $ School crests - 10 $ each/ chaque Écussons club KARATE-KOSHIKI JIU-JITSU ANTI-BULLYING ADMINISTRATION – Do not write in boxes below / Ne pas écrire dans les cases en bas Amount attached with registration form? Course selection Child 5 - 7 $ __________ Child 8 – 10 Sensei George Manoli : 438-392-4683 Cheque Cash Teen/Adult Technical [email protected] Equipment ______________ www.manoli.ca