ATTESTATION D`INFORMATION DE LA MERE DE NAISSANCE

Direction Famille-Enfance-Jeunesse
Service des Adoptions
ATTESTATION D’INFORMATION DE LA MERE DE NAISSANCE
POUR LE RECUEIL D’UN ENFANT
par le service de l’Aide Sociale à l’Enfance du Département des Hauts-de-Seine
en vue de son admission en qualité de pupille de l’Etat
article L. 224-4 1° du code de l’action sociale et des familles
Enfant de filiation inconnue
Ce document est à établir en deux exemplaires. Un exemplaire est versé au dossier de
l’enfant. Un autre exemplaire est remis à la mère de naissance.
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Je soussigné(e) ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
agissant par délégation du représentant départemental du CNAOP, ai rencontré la mère de
naissance de l’enfant mentionné ci-dessous, qui a demandé lors de l’accouchement la
préservation du secret de son identité. J’ai procédé à son information et au recueil des
renseignements ci-dessous (articles L 222-6 et L 223-7 du code de l’action sociale et des
familles) :
1°)
Cette mère de naissance a demandé expressément le secret de son identité et a été
invitée à laisser son identité sous pli fermé.
2°)
Elle a été informée de la possibilité pour elle de choisir les prénoms de l’enfant : « La
femme qui a demandé le secret de son identité lors de l’accouchement peut faire
connaître les prénoms qu’elle souhaite voir attribuer à l’enfant. A défaut ou lorsque les
parents de celui-ci ne sont pas connu, l’officier de l’état civil choisit trois prénoms dont
le dernier tient lieu de nom de famille à l’enfant » (article 57 du code civil).
3°)
En ce qui concerne son identité :
4°)
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2
2

elle n’a pas souhaité laisser son identité ni dans le dossier de l’enfant, ni dans
le pli fermé ;

elle dit avoir laissé son identité dans le pli fermé ;

tout en ayant demandé lors de son accouchement la préservation du secret
de son admission et de son identité, elle a laissé son identité dans le dossier
de l’enfant.
Le document d’information prévu à l’article 22 du décret du 3 mai 2002 lui a été
remis accompagné des explications nécessaires ainsi qu’un modèle de lettre de
demande de reprise de l’enfant comportant les coordonnées du service compétent.
Nom, prénom, qualité
Rayer les mentions et paragraphes inutiles
5°)




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Elle a été informée :
des mesures instituées, notamment par l’Etat, les collectivités territoriales et les
organismes de Sécurité Sociale pour aider les parents à élever eux-mêmes leurs
enfants :

aides éducatives et financières du service de l’aide sociale à l’enfance,

prestations familiales versées par la Caisse d’Allocations Familiales,

accueil avec l’enfant en centre maternel,

accueil temporaire de l’enfant au service de l’aide sociale à l’enfance ;
des dispositions de l’article L. 222-6 du code de l’action sociale et des familles, à savoir :

elle est invitée à laisser, si elle l’accepte, des renseignements sur sa santé et
celle du père, les origines de l’enfant et les circonstances de la naissance
ainsi que, sous pli fermé, son identité ;

elle a la possibilité de lever à tout moment le secret de son identité et, qu’à
défaut, son identité ne pourra être communiquée par le CNAOP que si elle
lève expressément le secret de son identité ou si elle décède sans avoir
exprimé son opposition à la communication de son identité ;

elle peut à tout moment donner son identité sous pli fermé ou compléter les
renseignements qu’elle a donnés au moment de la naissance. Les prénoms
donnés à l’enfant et, le cas échéant, mention du fait qu’ils l’ont été par la
mère, ainsi que le sexe de l’enfant et la date, le lieu et l’heure de sa
naissance sont mentionnés à l’extérieur de ce pli ;

elle peut bénéficier d’un accompagnement psychologique et social de la part
du service de l’aide sociale à l’enfance ;
des dispositions du régime de la tutelle des pupilles de l’Etat :

admission définitive comme pupille de l’Etat après un délai de deux mois à
compter de la date du procès-verbal de recueil établi par le service de l’aide
sociale à l’enfance reprenant la date du présent entretien,

absence de droits de l’autorité parentale,

possibilité d’adoption après le délai de deux mois, ce qui rendra toute
reprise de l’enfant impossible ;
des délais et conditions suivant lesquels l’enfant pourra être repris par ses mère et/ou
père :

l’enfant peut être remis sans formalité à celui des père ou mère qui aura établi
une filiation à son égard pendant un délai de deux mois à compter de ce jour.
La reprise après établissement de la filiation est possible
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jusqu’au ………………………….......................inclus ;

après un délai de deux mois, la décision de restitution sera prise par le tuteur
après avis du conseil de famille des pupilles de l’Etat. La demande de
restitution est irrecevable si l’enfant est placé en vue d’adoption.
dernier jour du délai de deux mois
6°)
En ce qui concerne sa santé et/ou celle du père, les origines et les circonstances de
la naissance, les raisons et les circonstances de la remise de l’enfant au service de
l’aide sociale à l’enfance, elle a laissé les renseignements suivants qui sont consignés
dans la deuxième partie du document : recueil de renseignements.
7)
Elle a laissé les objets suivants à l’intention de l’enfant :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
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Fait à : .....................................................
Signature de l’attestant :
Le : ..........................................................
Cachet du service
Enfant concerné
Prénoms : ...............................................................................................................................
Sexe : ...............................................................
Date de naissance : ..........................................
Heure de naissance : ........................................
Lieu de naissance : ...........................................
Prénoms donnés par : .............................................................................................................
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compléter