Personal Data on the Referee / Renseignements personnels sur l

Personal Data on the Referee / Renseignements personnels sur l'examinateur
Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées à l'encre noire.
CRSNG
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350, rue Albert
Ottawa, Canada K1A 1H5
Télécopieur : (613) 992-5337
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NSERC
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350 Albert Street
Ottawa, Canada K1A 1H5
Facsimile: (613) 992-5337
Name, title, institution, department, e-mail-address / Nom, titre, établissement, département, adresse de courriel
Personal identification no. (PIN) /
N° d'identification personnel (NIP)
Write a maximum of ten (10) key words that describe your area(s) of expertise. Use commas to separate them. / Décrivez en dix (10) mots-clés au
maximum votre ou vos domaines d'expertise. Utilisez des virgules pour les séparer.
Describe your professional or other relationship, if any, with the applicant(s). / Décrivez, s'il y a lieu, la relation professionnelle ou toute autre
relation que vous entretenez avec le ou les candidats.
Indicate your language capability. / Indiquez vos compétences linguistiques.
English / Anglais
Read / Lire
Write / Écrire
Speak / Parler
French / Français
Read / Lire
Write / Écrire
Speak / Parler
English / Anglais
French / Français
I wish to receive my correspondence in: / Je désire que ma
correspondance me soit adressée en :
I have read the Instructions to Referees on the Privacy Act, Confidentiality and the Use and Disclosure of Information, and agree to comply. / J'ai lu
les Instructions aux examinateurs concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels, et l'utilisation et la divulgation de
renseignements personnels , et j'accepte de m'y conformer.
Signature
Form / Formulaire 140X (2010)
Date
Referee Report - Application for a Grant
Rapport de l'examinateur - Demande de subvention
Please type / Veuillez dactylographier
Family name, given name and initials(s) of applicant / Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat
Application no. / N° de la demande
Type of grant / Type de subvention
Committee / Comité
Confidence Level / Niveau de confiance
I rate my ability to assess this particular application as / Mes compétences pour évaluer cette demande sont
High / Elevées
Satisfactory / Satisfaisantes
Low / Faibles
Use additional page(s) if necessary / Utiliser une ou des pages supplémentaires au besoin
Form / Formulaire 140 (2010)
Referee Report - Application for a Grant
Rapport de l'examinateur - Demande de subvention
Please type / Veuillez dactylographier
Form / Formulaire 140 (2010)
Referee Report - Application for a Grant
Rapport de l'examinateur - Demande de subvention
Please type / Veuillez dactylographier
Form / Formulaire 140 (2010)