fiche d`identification web

FICHE D’IDENTIFICATION
Veuillez renseigner toutes les informations suivantes puis déposez cette fiche
+ une photocopie de votre CNI dans l’une de nos agences commerciales
Prénom : _______________________________________________________________________
Nom: ___________________________________________________________________________
Date de naissance : ____________________________________________________ (jj/mm/aaaa)
Lieu de naissance : ______________________________________________________________
Genre (masculin/féminin) : ___________________________________________________________
Civilité : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Type de pièce d’identité : (CNI/Passeport) _________________________
____________________________________________
_____________________________________
N° de pièce d’identité : ____________________________________________________________
Date de délivrance CNI : _______________________________________________ (jj/mm/aaaa)
Lieu de délivrance CNI : ___________________________________________________________
Date d’expiration CNI : ________________________________________________ (jj/mm/aaaa)
Ville: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quartier : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________
________________________________________________________________
______________
Adresse mail : ____________________________________________________________________