Fédération Française d`Etudes et de Sports Sous Marins

Fédération Française d'Etudes et de Sports Sous Marins
C o m i t é D é p a r t e m e n t a l d e l ' I s è r e
C o m m i s s i o n T e c h n i q u e
Gérard LAMBERT
Président
Commission Technique Isère
178 Chemin du Planchon - Les Guimets,
38420 REVEL
 06.14.88.68.25
[email protected]
Compléter chaque rubrique lisiblement :
NOM : ___________________________________________________________ Prénom : ___________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _______________________________________ Ville : _____________________________________________________________
 Privé : __________________________  Prof : ____________________________________  Portable : __________________________
Adresse Mail : _________________________________________________________________________________________________________
Club : _____________________________________N° du Club : ___________________________N° Licence : _________________________
Niveau de Plongée Actuel :  N2
 N3
 Guide de Palanquée (Cochez la bonne case) date d’obtention : _______________________
Date du Stage Initial : ______________________________ Lieu : ______________________________________________________________
Date de naissance : _____________ Lieu et Département de naissance : __________________________ Nationalité : _______________________
Le Club NAUTILUX assisté de la Commission Technique Départementale Isère organisent un examen d’initiateur de club en fin d’après midi et
soirée, le Lundi 20 Juin 2016 au Stade Nautique d’ECHIROLLES
Convocation à 17H30 précise et impérative devant la piscine pour contrôle des dossiers et attribution du planning examen.
Cet examen est réservé aux candidats ayant effectués un stage initial de moins de 3 ans:
Ayant validé leur stage en situation (par un tuteur de stage habilité)
Sauf P3, P4 (GP), les N2 doivent comptabiliser 12 plongées en autonomie, contresignées sur carnet de plongée par un encadrant E3
minimum et aux candidats ayant échoué à l’examen
Etant donné le nombre d’épreuves, le début des épreuves de l’Examen est fixé à 18H00 Impératif pour tous
Pour les candidats réussissant l’examen, le Comité Départemental Isère vous subventionnera vos cartes plastifiées de diplôme.
P
i
è
c
e
s
à
j
o
i
n
d
r
e
à
v
o
t
r
e
d
o
s
s
i
e
r
 Copie lisible de la licence FFESSM 2016
 1 enveloppe timbrée à l’adresse du candidat pour convocation
 Copie du Brevet Fédéral FFESSM Niveau 2, 3
ou Guide de palanquée (important pour carte CMAS)
 Livret Pédagogique signé par votre ou vos Tuteurs
Original à présenter le jour de l’examen
 Copie du carnet de plongée mentionnant les 12 plongées
en autonomie pour les N2
 Avis favorable du président de club
 Copie de la Carte Plastifiée RIFA P
P i è c e s
à
p r é s e n t e r
 Coût de l’examen : Joindre un chèque de 35€
libellé à FFESSM Codep 38
 Copie du Certificat Médical de moins d’un an à la date de l’examen,
délivré par un médecin FFESSM ou CES
Médecine du Sport ou médecin hyperbare. (Le jour de l’examen
vous devrez présenter l’original du CM)
l e
j o u r
d e
l ’ e x a m e n
 Livret Pédagogique signé par votre ou vos Tuteurs
 Carte plastifiée RIFAP
Date de réception à la CTD Isère :
__________________________________________________________________________
Les dossiers doivent parvenir à la CTD au plus tard 10 Mai 2016, même incomplet. Date Impérative afin de prévoir la disponibilité de Jury.
Aucun dossier ne sera accepté après le 10 MAI 2016
Dossier à adresser à Gérard LAMBERT, 178 Chemin du Planchon, Les Guimets, 38420 REVEL. (Uniquement par courrier postal)
Pour les Moniteurs MF2 et MF1 : inscrivez vous au jury par courrier avec ce formulaire,