Kit Lin Santé 2016 10 01 2016.xlsx

Entreprises relevant de la C.C.N. du LIN BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION DU SALARIÉ
Régime Frais de Santé MODIFICATION Modification administrative 
AFFILIATION
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Ajout/radiation d'ayant droit  Changement d'option 
A RENSEIGNER PAR L'ENTREPRISE
Raison sociale : ____________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Code Postal : ________________Ville : _______________________________________________________
N° de Siret RÉGIME OBLIGATOIRE SOUSCRIT PAR L'ENTREPRISE
Je soussigné(e), Mme / M___________________________________________________________________ agissant en qualité de ______________________________________________________________________ , ayant pouvoir pour engager l’entreprise, certifie avoir souscrit pour le personnel Non Cadres le régime suivant :

BENEFICIAIRES : Couverture obligatoire du SEUL SALARIÉ Couverture obligatoire du SALARIÉ ET DE SES AYANTS DROIT

NIVEAU DE GARANTIES : BASE BASE + OPTION Date d’effet de la présente affiliation : Fait à : _____________________ Le : Signature de représentant légal de l'entreprise :
Cachet de l’entreprise
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A RENSEIGNER PAR LE SALARIÉ
Nom : _________________________________________ Prénom ___________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code Postal : _______________ Ville : ________________________________________________________
Adresse mail : ______________________________________________ Téléphone : ___________________
Date de naissance ______________ Numéro de Sécurité sociale : _________________________________
Marié(e), Pacsé(e) ou en concubinage Célibataire, Veuf(ve), Divorcé(e)
Télétransmission Noémie : Souhaitez‐vous la télétransmission automatique de vos décomptes entre votre CPAM (Caisse Primaire d’assurance Maladie) et votre Mutuelle ?
Oui  Non 
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OPTIONS CHOISIES PAR LE SALARIÉ
En fonction du régime obligatoire souscrit par votre entreprise, et en complément de celui‐ci, vous pouvez
améliorer vos garanties et/ou en faire bénéficier vos ayants droit, à titre individuel et facultatif.
La cotisation supplémentaire mensuelle correspondante sera entièrement à votre charge. Elle sera prélevée
mensuellement d’avance par la mutuelle sur votre compte bancaire.
 Si le régime obligatoire ne couvre que le « Salarié seul », vous pouvez l’étendre à vos ayants droit :
Je souhaite AFFILIER MES AYANTS DROIT
Extension "Famille"
cotisation choisie : Extention "Conjoint / Enfant"
 Si le régime obligatoire couvre la BASE, vous pouvez améliorer votre couverture en souscrivant à l’option ; Ce choix vaut pour vous‐même et, le cas échéant, pour vos ayants droit (un seul et même niveau de couverture par famille).
Je souhaite AMÉLIORER MES GARANTIES en souscrivant à l'option
Cotisation supplémentaire en pourcentage du P.M.S.S.*
BASE Salarié seul
Extension Conjoint
Extension Enfant **
Extension Famille
BASE + OPTION
0,071% soit 2,28 € en 2016
1,563% soit 50,30 € en 2016
0,808% soit 26,00 € en 2016
2,050% soit 65,97 € en 2016
1,634% soit 52,58 € en 2016
0,929% soit 29,90 € en 2016
2,141% soit 68,90 € en 2016
Je ne souhaite pas souscrire d’option individuelle
* PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale –A titre indicatif, sa valeur est de 3 218 € pour 2016 (en attente parution du décret).
** gratuité à partir du 3ème enfant
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IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES
Nom , Prénom Lien de
(1)
parenté N° de Sécurité sociale
Date de code Noémie
naissance Ss(2) Oui / Non
1) Lien de parenté – C : conjoint ou « assimilé » ‐ E : enfant à charge de l’adhérent ou de son conjoint, A : ascendant fiscalement à charge de l’adhérent (2) Code Ss – 1 : Régime Général ‐ 2 : Régime Local ‐ 3 : Travailleur indépendant‐ 4 : Régime étudiant‐ 5 : autre
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PIÈCES JUSTIFICATIVES à joindre
Pièces justificatives (copies)
Qualité du bénéficiaire
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (vitale)
‐ Livret de famille, s’il y a des ayants droit non à charge au sens de la Sécurité sociale,
Salarié
‐ Relevé d’Identité Bancaire du compte sur lequel vous désirez percevoir les prestations.
‐ Justificatif de vie commune (quittance loyer, facture EDF, etc.) ou Concubin, Partenaire de PACS
convention de PACS
‐ Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (vitale) du salarié ou de Enfant de moins de 21 ans, à charge son conjoint, concubin ou partenaire de PACS justifiant de la qualité d’ayant au sens de la Sécurité sociale
droit.
Tous
Enfant âgé de ‐ de 26 ans :
 non à charge au sens de la S.s mais ‐ Avis d’imposition (masquer les revenus)
à charge fiscalement
‐ Certificat de scolarité ou carte d’étudiant
 étudiant
 en alternance
‐ Contrat d’apprentissage ou de professionnalisation
 inscrit au Pôle Emploi ‐ Attestation d’inscription au Pôle Emploi
 en contrat d’insertion professionnelle
‐ Contrat de travail Enfant en situation de handicap avec ‐ Tout document justificatif (notification de l’invalidité, attestation un taux d’incapacité supérieur ou versement de l’AES, AAH, AHH...)
égal à 80% 6
‐ Justificatif fiscal
FORMALITÉS
J'atteste l'exactitude des données personnelles fournies et m'engage à déclarer, dès sa survenance, toute modification ultérieure de ma situation administrative ou familiale. Mutex et votre mutuelle mettent en œuvre un traitement de données à caractère personnel, afin de gérer votre contrat. Les
données collectées sont indispensables à cet effet. Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et le
cas échéant de lutte contre le blanchiment. Vous disposez d'un droit d'interrogation, d'accès, de rectification et d'opposition
pour motifs légitimes concernant ces données, que vous pouvez exercer par courrier, accompagné d'un titre d'identité, auprès
de votre mutuelle ou de Mutex. Je m'oppose à recevoir vos offres commerciales
Fait à : ___________________ Le : Signature du salarié
MUTEX ‐ Societé Anonyme à directorie et conseil de surveillance, au capital de 37 302 300 euros. Entreprise régie par le Code des Assurances ‐ RCS Nanterre 529 219 040. Siège social : 125, avenue de Paris ‐ 92 327 Châtillon Cedex.
Co‐assurance du régime frais de santé avec les mutuelles APREVA, HARMONIE MUTUELLE et UMC.
Autorité de Contrôle: Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution ‐ 61 rue Taitbout ‐ 75009 PARIS. CCN ‐ Novembre 2015
Ascendant fiscalement à charge