EXPANSION CUTANEE DANS LES SEQUELLES DE BRULURE

EXPANSION CUTANEE DANS LES SEQUELLES DE BRULURE
Ezzoubi M., Ettalbi S., Fassi Fihri J., El Mounjid S., Benbrahim A.,
Bahechar N., Boukind E.H.
Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique, Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RESUME. L’expansion cutanée représente un progrès considérable dans le traitement des séquelles de brûlures. Ce
travail est une étude rétrospective portant sur une série de 90 cas traités de janvier 1999 à décembre 2002 au Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique du CHU Ibn Roch de Casablanca, destinée à étudier les résultats de cette
technique en fonction du siège des séquelles et du nombre de prothèses implantées. L’âge moyen des patients a été
de 22 ans, avec un sex ratio femmes/hommes de 1,4. Le siège prédominant des séquelles est l’extrémité céphalique
avec 75,5% des cas. Sur 136 prothèses mises en place, 36 ont du être retirées précocement, et ce le plus souvent
à cause de l’exposition du ballon (14% des cas étudiés). Le résultat nal a été jugé excellent dans 50% des cas, avec
les meilleurs résultats au niveau du scalp.
Introduction
L’expansion cutanée est un procédé de chirurgie
plastique parfaitement codié et faisant appel à un
matériel qui s’est nettement perfectionné lors de ces
dernières décennies.
Son utilisation dans les séquelles de brûlures
constitue une de ses meilleures indications puisqu’elle permet le gain cutané nécessaire à la réparation
de ces séquelles.
Ce travail se propose d’étudier les résultats de
cette technique dans la prise en charge des séquelles
de brûlure au Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique du CHU Ibn Rochd de Casablanca.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur une
période quatre ans, de janvier 1999 à décembre 2002.
Nous avons inclus dans cette étude les patients présentant des séquelles de brûlure traitées en partie
ou en totalité par l’utilisation de prothèses gonables
pour expansion cutanée.
Une che préétablie a été remplie contenant les
données suivantes:
– âge et sexe des malades;
– type et siège des séquelles;
– nombre, types et volume des expandeurs;
– modalités, techniques et type de reconstruction
effectuée;
– complications et résultats nals.
Concernant les modèles utilisés et la technique
de mise en place, les modèles d’expandeurs utilisés
sont standard, avec valve interne à distance. La technique de mise en place est fonction de la zone à
traiter et de la plastie escomptée. La voie d’abord
194
est à distance de la zone cicatricielle à traiter. Elle
est courte (3 cm) et perpendiculaire au grand axe
de la brûlure. Le décollement se fait aux ciseaux ou
aux bougies de Hegar. Après hémostase soigneuse,
on rince la loge au sérum physiologique. On crée
une seconde loge pour la valve. L’incision est fermée
en deux plans avec éventuellement drainage aspiratif.
Une antibioprophylaxie est instaurée. Le remplissage débute après cicatrisation cutanée (15 jours),
de façon bihebdomadaire et ce pendant un à trois
mois jusqu’à obtention d’un gain cutané satisfaisant.
Résultats
Quatre-vingt-dix cas de patients ayant des séquelles de brûlure traitées par expansion cutanée ont
été répertoriés. Le sex ratio femmes/hommes était
de 1,4, avec 53 femmes (58,8%) pour 37 hommes
(41,2%), et la moyenne d’âge était de 22 ans.
Les séquelles de brûlures étaient des alopécies
T
Nombre et fréquence du siège des séquelles
Siège
Nombre
Pourcentage
Cuir chevelu
39
43,3
Face
16
17,7
Tronc
15
16,6
Cou
13
14,5
Membre supérieur
3
3,3
Membre inférieur
2
2,3
Otoplastie
2
2,3
Total
90
100
cicatricielles (43,3%; n = 39), des cicatrices hyperT
Tableau récapitulatif du nombre de prothèses
implantées par malade et par région
Le
volume
moyen des expandeurs est de 750
cc. De plus petites
prothèses ont été
utilisées pour le visage
et
les
membres et de plus
grandes pour le
tronc (
)
Les plasties effectuées sont variées. Elles ont
consisté en des
lambeaux cutanés
d’avancement (n =
63), de rotation (n
= 32), en translation type Dufour-
Fig. 1 - Patient brûlé jour 3 postopératoire.
trophiques (33,3%; n = 30) et des cicatrices rétractiles (21,3%; n = 19). Deux cas de reconstruction
d’oreille ont nécessité l’expansion cutanée.
Le siège prédominant des séquelles a été l’extrémité céphalique (75,5%), suivie du tronc (16,6%),
puis des membres avec 5,6% (
).
T
Volume moyen des prothèses suivant leur siège d’implantation
Région
Volume moyen des prothèses (cc)
Membres supérieurs
250
Membres inférieurs
300
Face
300
Cou
600
Cuir chevelu
800
Tronc
1500
Le nombre de prothèses implantées pour chaque
malade a varié de 1 à 5 prothèses avec une moyenne de 1,5. La majorité a bénécié d’une seule prothèse (
).
L’extrémité céphalique a bénécié du plus de prothèses implantées.
Les modèles d’expandeurs utilisés sont standard
avec valve interne à distance. La forme la plus implantée et celle rectangulaire (63,%) suivie de la ronde (35,3%).
Fig. 2 - Aspect à 3 mois post-opératoire.
Fig. 3 - Deux ballons pour expansion du cuir chevelu.
195
Fig. 4 - Aspect après 2 mois.
greffes de peau totale préalablement expansée et
prélevées de l’abdomen (n = 5) ou au niveau cervical (n = 5).
Enn deux otopoïèses ont été effectuées.
La durée moyenne de remplissage a été de 50
jours.
Des complications ont été notées: 26 prothèses
ont du être retirées avant la première séance de
remplissage et 10 autres dans les 3 à 6 semaines
suivant leur mise en place. Ces complications ont
consisté en une exposition prothétique dans 19 cas,
une infection dans 12 cas et un hématome dans 5
cas. Les régions les plus compliquées sont le scalp
(32% des prothèses implantées) et la face (26.9%
des prothèses implantées) (
).
Le résultat nal a été jugé par rapport à l’objectif escompté. Il a été jugé excellent (100% de
l’objectif atteint) dans 48% des cas et bon (70% de
l’objectif atteint) dans 33,3% des cas. On a noté
11,1% d’échec (moins de 50% de l’objectif escompté)
(
).
Discussion
Fig. 5 - Expansion multiple pour greffe en unités esthétiques
du visage et expansion frontale pour rhinopoïèse.
montel (n = 1), lambeau musculo-cutané (n = 1) et
lambeau tubulé (n = 1). On a également utilisé des
T
196
Résultats naux selon le siège des prothèses
C’est à la n des années 1950 que le premier
cas d’expansion cutanée a été publié par Neuman.
Il utilisait un ballon gonable en latex pour une reconstruction d’oreille.
L’idée a été reprise et perfectionnée par Radovan en 1976 puis par Austad (1982), Manders et Sasaki (1984), puis Argenta, Morgan et Mackinnon en
1985.
Actuellement, la prothèse gonable est fabriquée
en silicone.1
Il existe plusieurs formes: rondes, rectangulaires,
en goutte d’eau ou mini-prothèses d’expansion.1
Le plus souvent on utilise des expandeurs à paroi
épaisse. En effet ils évitent l’agression cutanée causée
par
des
plis.
Les valves des expandeurs sont de trois types:1
* valves internes à distance: s’agit de valves tunnelisées sous la peau à distance de l’expandeur. Il représente le type le plus utilisé et le
plus sûr;
* valves incorporées: la valve est située au sommet du ballon d’expansion. Elle a l’inconvénient
de pouvoir s’ulcérer et d’exposer l’expandeur;
* valves externes: elle est placée à l’extérieur de
la peau. Elle évite la douleur de la piqûre lors
du remplissage, redoutée chez l’enfant. Son
risque est essentiellement infectieux.
Enn, il existe différentes formules mathéma-
tiques2,3 permettant de calculer le volume de remplissage en fonction de la surface cutanée désirée.
Dans la littérature, les séquelles de brûlures se
voient le plus souvent chez les femmes avec des
pourcentages évoluant de 53,1% à 61,8%.4 La
moyenne d’âge retrouvée varie entre 21,3 et 27 ans.5
Les séquelles majeures de la brûlure peuvent être
à type d’hypertrophie cicatricielle, de cicatrice rétractile et dystrophique ou de destruction.
L’hypertrophie cicatricielle apparaît deux mois
après épidermisation, atteint son maximum au 6ème
mois et involue vers le 18ème mois suivant la brûlure. Elle représente la séquelle la plus fréquente
dans notre série.
La rétraction cicatricielle apparaît aux niveaux des
zones fonctionnelles, et survient un à deux mois après
la brûlure.
Les destructions témoignent d’une brûlure profonde. Il peut s’agir d’une mutilation totale ou partielle d’un ou plusieurs doigts ou orteils, ou de destruction des cartilages de la face (nez, pavillon de
l’oreille).
Ces séquelles de brûlure se localisent à différents
endroits.
La localisation la plus fréquente est représentée
par le cuir chevelu.3 Elle se voit le plus souvent chez
l’enfant. Le choix de l’expansion cutanée dépendra
du type d’alopécie, de sa taille, de son siège et des
lésions associées. Ces séquelles ont concerné 43,3%
des patients de notre série.
Au niveau de la face6,7 les séquelles de brûlures
sont représentées le plus souvent par des rétractions.
Elles sont souvent traitées par greffe de peau totale prélevée au niveau sus-claviculaire ou au niveau
de la face interne du bras et préalablement expansée.
Ils ont concerné 17,7% de nos patients.
Au niveau du cou,8 il s’agit également le plus souvent de rétractions. Ils bénécient, après libération,
de lambeaux cutanés locaux. Ils ont concerné 14,5%
des patients de notre série.
Au niveau du tronc,6 on retrouve le plus souvent
une hypertrophie cicatricielle. Dans notre série 16,6%
des patients présentaient des séquelles de brûlures
thoraciques.
Au niveau des membres,6 les séquelles de brûlures sont essentiellement cutanées et il s’agit le plus
souvent de rétractions. Sont concernés 6% des patients de notre étude.
Au niveau des orices de la face, il s’agit le plus
souvent de destruction du pavillon de l’oreille ou de
la pyramide nasale dans des brûlures profondes. On
peut également voir des rétractions commissurales
ou narinaires.
Concernant les modalités techniques de la mise
en place de la prothèse d’expansion, après inltration au sérum salé adrénaliné de la zone d’emplacement, on incise selon une voie d’abord qui siège le
plus souvent à la limite entre peau saine et peau cicatricielle.
Cette incision peut être radiaire (perpendiculaire
au grand axe de la prothèse permettant de soulager l’incision) ou parallèle au grand axe de la prothèse, ce qui soumet toute la longueur de la cicatrice à l’hyperpression. Dans tous les cas cette incision doit être la plus courte possible.
Le décollement de la future loge s’effectue aux
ciseaux ou aux bougies de Hegar, selon un plan qui
diffère selon la zone anatomique. On effectue ensuite un rinçage soigneux au sérum physiologique et
une bonne hémostase de la loge créée. Si nécessaire, un drain de Redon aspiratif est laissé en place
pendant 48 à 72 h.
Le ballon d’expansion est introduit vidé de son
air et rincé au sérum physiologique. On l’étale ensuite après l’avoir rempli de quelques centilitres de
sérum physiologique. Lorsque la valve est interne, on
crée un second décollement an de la placer - elle
doit reposer sur un plan dur. La tubulure reliant la
valve au ballon ne doit pas s’interposer entre la peau
et le ballon (risque de souffrance cutanée) et ne doit
pas former d’angle aigu (difficulté de remplissage).
Après le contrôle de la prothèse on suture en deux
plans.
Le gonage2,3 débute 10 à 15 jours après la pose de la prothèse dès cicatrisation cutanée. Elle durera un à trois mois et se fera à raison de deux
séances par semaine. Le volume apporté sera limité
par la douleur du patient, le blanchissement de la
peau et la tension cutanée sous la main de l’examinateur.
D’autres méthodes de remplissage existent (remplissage continu à la seringue autopousseuse ou surgonage systématique).
Ce remplissage se fait le plus souvent par du sérum physiologique mais il est possible de remplir avec
de l’air an de réduire les inconvénients liés au poids
des expandeurs de grand volume.9
En dénitive, le choix du type, du nombre et de
l’emplacement de la prothèse dépend du siège, de
la taille et de l’aspect de la zone cicatricielle ainsi
que de la technique opératoire choisie.
Lors de l’ablation de la prothèse, on incise en
périphérie de la peau expansée puis on ouvre la capsule au bistouri électrique. Cette dernière peut être
enlevée en totalité ou être incisée à la base. Il est
préférable de la maintenir.
197
Le lambeau ainsi obtenu peut être utilisé pour
un lambeau cutané ou musculo-cutané, ou pour une
greffe de peau totale.
Les lambeaux cutanés10 peuvent être de glissement (migre vers la perte de substance par élasticité de la peau), d’avancement (deux incisions parallèles permettent l’avancement de ce lambeau), de
rotation (l’incision suit le sommet de la zone expansée
avec un back-cut facilitant la rotation) ou de transposition (enjambe une partie de peau saine).
Les lambeaux musculo-cutanés sont surtout indiqués dans les séquelles de brûlures du cou. Les lambeaux les plus utilisés sont le lambeau de grand dorsal, celui de grand pectoral et celui de trapèze. Leur
abilité ne semble pas compromise par l’expansion.
Enn la greffe de peau totale10-12 semble la technique de choix à utiliser dans la majorité des cas,
de part sa simplicité, sa reproductibilité et la qualité
de la peau apportée. De grands expandeurs peuvent
être placés sans conséquences.
Concernant les reconstructions de pavillon de
l’oreille13 plusieurs techniques sont possibles. L’utilisation de greffon composé (cartilage et peau) prélevé de la conque de l’oreille homolatérale ou du pavillon de l’oreille controlatérale est nécessaire, et la
couverture cutanée se fera à partir d’expansion de
cuir chevelu de la région rétroauriculaire.
Pour la rhinopoïèse, le lambeau frontal médian
expansé constitue une technique de choix.
Les complications liées à l’expansion cutanée restent réelles malgré leur nette diminution.
L’exposition du matériel prothétique reste la complication la plus fréquente - elle est précédée par la
souffrance de la peau en regard du ballon. Plusieurs
raisons peuvent être en cause (dissection supercielle, coudure du raccord, gonage rapide et important). Elle implique l’ablation du matériel. Elle est
rencontrée dans la littérature à une fréquence de 20
à 34,8%.14,15
L’infection est également une complication redoutable qui se manifeste par des signes cliniques
bruyants et impliquant l’ablation de la prothèse. Elle représente 26,1 à 48% des complications.15,16
Enn la survenue de l’hématome reste fréquente, surtout au niveau du cuir chevelu très vascularisé. Il se manifeste par des douleurs persistantes.
Celle-ci se retrouve dans 8,7% des séries.14
D’autres complications peuvent survenir, à type
de fuite de liquide, de compression ou de douleur
lors du remplissage.
Selon le siège, le scalp représente la région la
plus touchée par les complications14 dans la majorité
198
des cas et ce notamment au niveau du cuir chevelu (82% de résultats excellents).
En fonction de la région de peau à expandre, les
problèmes auxquelles est confronté le chirurgien sont
différents. Au niveau du cuir chevelu, l’existence d’un
plan dur permet une expansion importante et bien
tolérée. La faible extensibilité de ce tissu impose
néanmoins l’utilisation de prothèses à grand volume
en surestimant systématiquement la surface cutanée
nécessaire.
Au niveau des membres, la vascularisation précaire ainsi que la fragilité de la peau impose les plus
grandes précautions lors du remplissage. Les prothèses doivent être progressivement gonées par des
quantités modérées de sérum physiologique sous peine de souffrance et de nécrose cutanée. Cette fragilité est nette au niveau des extrémités des membres
et surtout du membre inférieur.
Au niveau de l’abdomen, l’absence d’un plan dur
ne permet pas d’expansions cutanées importantes et
on utilisera plusieurs prothèses ou des prothèses de
grand volume. Par ailleurs, du fait de l’absence d’un
bon plan d’“ancrage” et de l’action de la pesanteur,
l’orientation du gain cutané à la n de l’expansion
ne se prêtera pas nécessairement à la couverture de
la perte de substance en haut et en avant du site
d’expansion.
Au niveau du visage, il faut obtenir le consentement du malade, qui devra subir des séances de
remplissage répétées et être affublé d’un “corps étranger” inesthétique. Par ailleurs, la fragilité de la peau
à ce niveau doit pousser le plasticien à plus de rigueur et d’attention lors des séances de remplissage, sous peine de souffrance cutanée et d’exposition.
En dénitive, et malgré la survenue de cas d’échec
(11%), l’expansion cutanée reste une méthode able
dans les traitements des séquelles de la brûlure avec
des résultats excellents.
Conclusion
L’expansion cutanée dans le traitement des séquelles de brûlure reste une méthode simple et able
qui donne de bons résultats.
Elle doit être entourée de toute la rigueur nécessaire à ce type d’intervention an d’éviter les complications souvent redoutables.
Ces techniques de part leurs bénéces apportent
une satisfaction durable aux patients.
SUMMARY. Tissue expansion is an important breakthrough in the treatment of burns sequelae. Between January 1999
and December 2002, 90 patients with burns sequelae were surgically treated with tissue expansion. The patients’ average age was 22 yr and the female/male sex ratio was 1.4:1. The major location was the cephalic portion (75.5%
of cases). One hundred and thirty-six prostheses were placed, of which 36 were prematurely removed, mostly because of exposure (14% of cases). The nal result was excellent in 50% of cases, the best results being in the scalp.
BIBLIOGRAPHIE
11. Barbot J., Paulhe P., Magalon G.: L’expansion cutanée: matériel et technique. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 41: 431-44,
1996.
12. Baux S., Mimoun M., Kirsh S.M., Dubert T.: Les prothèses
d’expansion cutanée et leur utilisation en dehors de la reconstruction mammaire (54 cas). Anal. Chirur. Plast. Esthét.,
33: 159-62, 1989.
13. Chossagne J.F., Brice M., Maxaut P., Flot F., Dindhoan G.:
Evolution des idées dans les techniques de réparation du
scalp. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 31: 325-35, 1986.
14. Tubiana R., Baux S., Achach P.: Brûlures récentes de la face. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 12: 136-41, 1967.
15. Foyatier J.L., Comparin J.P., Latarjet J., Delay E.: Réparation des séquelles de brûlures de la face par expansion cutanée cervicale. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 38: 27-33, 1993.
16. Baux S.: Les séquelles des brûlures. Rev. Prat., 30: 55788, 1980.
17. Dantzer E., Diaz Garson M.T., Queruel P.: L’appareillage de
la face brulée: la place des compressions et des conformateurs. Cah. Kinesithérap., 137: 21-28, 1989.
18. Vergotte T., Verol M., Servant J.M., Banzet P. Lambeaux
musculo-cutanés de grand dorsal expansés micro-anastomosés. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 38: 323-30, 1993.
19. Chlihi A., Esteban C., Boumendjel S., Ozun G.: L’expansion
cutanée à l’air, alternative à l’expansion au sérum physiologique: à propos de 10 cas. Ann. Chirur. Plast. Esthét., 45:
452-60, 2000.
10. Comparin J.P., Foyatier J.L., Masson C.L.: Lambeaux de
transposition et greffes de peau totales utilisées comme tissu d’interposition: l’expansion physiologique progressive.
Anal. Chirur. Plast. Esthét., 41: 541-6, 1996.
11. Aubert J.P., Paulhe Ph., Magalon G.: L’expansion cutanée
12.
13.
14.
15.
16.
au membre supérieur. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 38: 3340, 1993.
Foyatier J.L., Gounot N., Comparin J.P., Delay E., Masson
C.L.: Les greffes de peau totale préalablement expansées:
principales techniques dans la réparation des séquelles de
brûlures. A propos de 22 cas. Anal. Chirur. Plast. Esthét.,
40: 279-85, 1995.
Firmin F.: La reconstruction secondaire du pavillon auriculaire détruit par la brûlure: indication et techniques (30 cas).
Anal. Chirur. Plast. Esthét., 40: 252-63, 1995.
Neale H.W., High R.M.: Complications of controlled tissue
expansion in the pediatric burn patient. Plast. Reconstr.
Surg., 82: 840-8, 1988.
Youm T., Margiotta M., Kasabian A, Karp N.: Complications
of tissue expansion in a public hospital. Ann. Plast. Surg.,
42: 396-402, 1999.
Pisarski G.P., Mertens D., Warden G.D., Neale H.W.: Tissue
expander complications in the pediatric burn patient. Plast.
Recon str. Surg., 102: 1008-12, 1998.
This paper was received on 26 May 2003.
Address correspondence to: Prof. M. Ezzoubi, Association des Médecins Enseignants, Service des
Brûlés et de Chirurgie Plastique du CHU I bn Rochd,
Casablanca, Maroc.
199