lycee des metiers jules verne sartrouville demande de mini

FORMULAIRE A COMPLETER ET A RETOURNER
PAR COURRIER : 2, RUE DE LA CONSTITUANTE – CS 80238 – 78500 SARTROUVILLE
Pour les formations (1) : à l’attention de Nathalie DEGUIL, pour les formations (2) à l’attention de Murielle LE BOULCH
PAR MAIL : Pour les formations (1) : [email protected]
Pour les formations (2) : [email protected]
LYCEE DES METIERS JULES VERNE
SARTROUVILLE
DEMANDE DE MINI-STAGE 2014/2015
Coordonnées de l’établissement scolaire :
Coordonnées du Chef d’établissement :
Nom :…………………………………………………………………………
Nom : …………………………………………………………………..
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Prénom :………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………
Fax :…………………………………………………………………………..
Coordonnées du référent élève pour le mini-stage
Email (obligatoire) :……………………………………………………
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Nom :………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………….
Prénom :……………………………………………………………………
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Fonction :…………………………………………………………………..
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E mail :………………………………………………………………………
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Téléphone :………………………………………………………………
Coordonnées de l’élève :
Nom :……………………………………………………………………
Classe :…………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………..
Date de naissance :………………………………………………
Mini-stage dans les filières suivantes, un choix maximum :
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Bac Pro Métiers de la sécurité  (1)
CAP Agent de Sécurité  (1)
Bac Pro Commerce  (1)
CAP Employé de Vente Spécialisé  (1)
Bac Pro Gestion Administration  (1)
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CAP Broderie d’Art (2)
CAP Accessoiriste Réalisateur  (2)
CAP Métiers du Pressing  (2)
Bac Pro Electrotechnique  (2)
Bac Pro Maintenance Equipements
Industriels  (2)
Dates d’indisponibilités éventuelles (sorties, examens blancs,…)
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Signature de l’élève
Signature du référent
Signature du Chef
d’établissement