gym apres cancer « adultes » bulletin d`adhesion 2016-2017

GYM V POUR TOUS
Gymnastique Volontaire
53 bis rue de Fontenay – BP 123
94304 VINCENNES Cedex
Tel : 06 68 83 55 44
GYM APRES CANCER « ADULTES »
BULLETIN D’ADHESION 2016-2017
gymvpourtous.fr
NOM : ………………………………
PRENOM : ………………………………………
Sexe : □ Féminin
Date de Naissance : ………... / ……… / ……….
□ Masculin
TELEPHONE : ………………………………….
ADRESSE MAIL : …………………………….
ADRESSE :
N°: …….
RUE : ………………………………………………………………………....
VILLE :…………………………………….
CODE POSTAL : ……………………….
Tarif de septembre à juillet (hors vacances scolaires) :
Licence ……………………………………………………… 25,00 €
2 séances (forfait mensuel) ……………………………… 10,00 €
Garantie complémentaire IA Sport (facultatif) ………… 10,65 €
tarif :
tarif :
tarif :
……….………
……………….
……………….
Total à payer : ………………...
Programme
-
Cours d’une heure en salle le vendredi (de 11 h à 12 h)*
Cours d’une heure en extérieur le mardi (de 11 h 45 à 12 h 45)**
(*) cours en salle (salle d’entraînement au sous-sol du gymnase du Parc du Château – 26 rue des Vignerons à
Vincennes)
(**) cours en extérieur (Bois de Vincennes – Porte Jaune)
□ Fournir obligatoirement le certificat médical.
□Ci-joint un chèque de ………………€, à l’ordre de GYM V POUR TOUS (comprenant la licence de 25 €
ainsi que le forfait de ………………… € représentant………………...mois………………………………………
□J’autorise l’association GYM V POUR TOUS à reproduire ou présenter la (ou les) photo(s) prise(s) durant le
programme pour les usages suivants : Publication dans revue, ouvrage, journal - Publication dans une
communication - Présentation sur le site internet de l’Association
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’assurance
Date et signature :