federation francaise de motocyclisme - ffm
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FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME - FFM DEMANDE D’INSCRIPTION POUR EXAMEN AU CERTIFICAT D’APTITUDE AU SPORT AU SPORT MOTOCYCLISTE Par la Ligue Motocycliste Régionale de Provence (20) VEUILLEZ REMPLIR KE TABLEAU CI-DESSOUS LISIBLEMENT EN MAJUSCULE S.V.P. Nom : Date de naissance : Adresse : Sexe : M Prénom : F Téléphone : Examen passé le : à: Professeur breveté : Signature : La réussite à la pratique théorique du CASM donne accès à la qualification d’officiel Commissaire de piste. Si vous avez 16 ans ou plus, souhaitez-vous obtenir cette qualification, en cas de réussite à cet examen : OUI NON PIECES A FOURNIR : (vous munir d’un stylo) Frais de dossier : chèque de 42 euros à l’ordre de la LMRP Enveloppe timbrée à votre adresse : tarif en vigueur 0,56 euros Photographie d’identité récente à découper au format 3x3,5 cm avec nom et prénom au dos de la photo Copie permis A (les personnes qui ont le permis gros cube ne passeront que la partie théorique sur présentation du permis) Autorisation parentale si moins de 18 ans (formulaire à remplir) Photocopie d’un justificatif de votre âge (carte d’identité ou page du livret de famille du candidat) CONVOCATION M. : Demeurant : Vous êtes convoqué à : Heures, le : Lieu : Département : Vous devez amener un motocycle et être muni de votre équipement individuel : casque homologué, lunettes, gants, pantalon de cuir, bottes de cuir. IMPORTANT : LES CANDIDATS NE PRESENTANT PAS UN DOSSIER COMPLET LE JOUR DE L’EXAMEN SERONT REFUSES SYSTEMATIQUEMENT. LIGUE MOTOCYCLISTE REGIONALE DE PROVENCE Centre de Vie l’Anjoly – 98 Boulevard de l’Europe 13127 VITROLLES Tél : 04 42 09 72 02 - Fax : 04 42 09 72 79 Site internet : www.liguemotoprovence.com