Forma-Sup Nancy

DOSSIER D’INSCRIPTION
2015/ 2016
Photo
Concours Orthophoniste

Réservé
administration
R
Formule Classique
o Option Culture Générale

Formule Alternée

Formule Niveau II
C
Coordonnées
Coordonnées de l’étudiant (Période universitaire)
NOM : ……………………………..…… PRENOM ……………...……….……………….
Date de naissance : ………………………………………….………..….………….……….
Adresse :……………………………………………………….………..….………….………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….…….. Ville :……………...……………..………………………………..
Tel :………………….…………………Portable :……….………….………………………..
E-mail :………………………………………………………………………………………….
Coordonnées des parents
NOM : ……………………………..…… PRENOM ……………...……….……………….
Adresse :……………………………………………………….………..….………….………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….…….. Ville :……………...……………..………………………………..
Tel :…………...…………..……….… Portable :………….………………………………….
E-mail :………………………………………………………………………………………….
Informations complémentaires
Vous avez obtenu votre bac en : …..……. , Série …………. , Mention :….……...……
Etablissement fréquenté en 2014-2015 :…………………..…………...………………………………………
Dernier diplôme obtenu :…………………….…………...……………………………..……………
…………………………...……………………………………………………………….…………………………
Avez-vous déjà passé le concours ? Si oui où ? Quels ont été les résultats?
...............................................……………….……………..……………………………………………..
……………….……………..……………………………………………………………………………………….
……………….……………..……………………………………………………………………………………….
Où envisagez-vous de vous présenter au concours cette année ? …………………..……………
…..………….……………..…………...……………………………………………………..…………...………
…..………….……………..…………...……………………………………………………..…………...………
…..………….……………..…………...……………………………………………………..…………...………
Formules
Veuillez cocher la (ou les) formule(s) choisie(s) :
Formule Classique
 Modules de base seuls
3220 € TTC*
 Culture Générale seule
650 € TTC*
 Modules de base et
3600 € TTC*
Culture Générale

Formule Alternée
1580 € TTC*

Formule Niveau II
1290 € TTC*
* TVA à 20% : Taux en vigueur au 1er janvier 2014
Avec la carte MGEL services, vous bénéficiez de 100€ de réduction sur la formule classique
En cas d’inscription anticipée déduire directement 100€. Pour régulariser votre situation, vous devrez
fournir une photocopie de la carte MGEL services avant le 15/10/15
Pièces complémentaires à fournir
-
2 photos d’identité
Une à coller sur la 1ère page de ce dossier, l’autre devant comporter vos nom et prénom au dos
-
Photocopies des bulletins de notes de 1ère et de Terminale
Bulletins en votre possession au moment de l’inscription
-
Lettre de motivation
-
Eventuellement photocopie de la carte MGEL Services 2015-2016
A présenter avant le 15 octobre 2015
Règlement
Montant à régler avec le dossier d’inscription
Frais de dossier :
…80 €.…
Prix de la formule choisie :
………..…
Réduction MGEL Services
………..…
Frais à régler une fois, lors de votre 1ère inscription à Forma-Sup
(Formule classique avec carte MGEL services) :
TOTAL :
…………€
Modalités de paiement
Vous pouvez régler, sans frais, en 1, 2 ou 3 fois.

Paiement en 1 fois


Paiement en 2 fois
Paiement en 3 fois
Règlement par chèque(s) à l’ordre de Forma-Sup
Tous les chèques sont à joindre au dossier, les dates d’encaissements sont les
suivantes :
-
Frais de dossier et 1er chèque : à réception du dossier
2ème chèque : le 1/10/15
3ème chèque : le 1/12/15
Si vous souhaitez des dates d’encaissements différentes, vous pouvez nous contacter au 03.83.36.77.50.
Date
d’encaissement
Numéro du chèque
Titulaire du
compte
Montant
Frais de
dossier
Chèque
n°1
Chèque
n°2
A l’inscription
…………………….
………………….
.…80….€
A l’inscription
…………………….
………………….
………….€
01/10/15
…………………….
………………….
..….….…€
Chèque
n°3
01/12/15
…………………….
………………….
…………€
Convention
Le signataire du présent document doit être majeur et s'engage à régler la totalité du
coût de la formation.
Les dossiers doivent être complets (hors bulletins scolaires) pour être pris en
compte.
Le contrat prend effet à compter d'un délai de réflexion de 7 jours francs suivant la
signature.
Nos préparations sont organisées sous réserve d’un nombre de participants
suffisant. Le nombre de places est limité.
L'assiduité aux séances est obligatoire. Toute absence doit être signalée et justifiée
auprès de la direction qui, le cas échéant, est libre d’annuler la présente inscription.
L’étudiant s’engage à respecter le règlement intérieur de Forma-Sup.
Conditions d’annulation :
Toute annulation doit être faire l’objet d’un courrier.
Toute inscription annulée au plus tard 21 jours avant le début de la préparation sera
remboursée en intégralité hors frais de dossier.
Au delà de ce délai, aucune annulation n’est possible sauf en cas de réussite au
concours, la totalité de la scolarité reste due quelque soit le motif de l’annulation.
En cas de publication des résultats après le début de la préparation, le
remboursement est fait au prorata des heures restant à effectuer.
Après réception de votre dossier, un courrier de confirmation d’inscription vous sera
envoyé.
Fait à……….……...… le………..……...
Signature :
précédée de la mention lu et approuvé