Gouvernance à l`hopital - GCS Sud de l`Yonne et Haut Nivernais

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LA GOUVERNAN
depuis la loi HPST du 21 juillet 2009
LA LOI HPST
La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, plus connue sous
son abrégé HPST ou encore loi Bachelot, promulguée le 21 juillet 2009 unifie le pilotage de l’action
sanitaire et sociale dans les régions, met en place une nouvelle organisation interne reposant d’une part
sur des pôles d’activités gérés directement par les médecins et d’autre part sur le renforcement des pouvoirs de décision du directeur, renforce la démarche qualité au sein des établissements qui constitue
désormais le cœur des attributions de la CME, promeut une gestion territoriale de l’offre de santé en incitant les établissements à coopérer au sein de Groupements de Coopération Sanitaire et même à s’unir en
Communautés Hospitalière de Territoire afin de renforcer la viabilité et la qualité de l’offre de soins de leur
territoire de santé pour faire prévaloir l’intérêt des patients sur les rivalités entre établissements.
POLITIQUE RÉGIONALE DE SANTÉ
INSTANCES
RESPONSABLES : Dir. Gal
OUTILS
Instances de l’ARS
de l’ARS et Délégué
Le SROS • Le CPOM
territorial de l’ARS
STR ATÉGIE ET GESTION DE L’ÉTABLISSEMENT
RESPONSABLE
OUTILS
INSTANCES
Conseil de Surveillance
Directeur du Centre
Projet d’Etablissement
et Directoire du CH
Hospitalier
Contrat et Projet de pôle
QUALITÉ ET SÉCURITÉ
DES SOINS
INSTANCES
CME • CSIRMT • CRUQPEC
OUTILS
La Certification par l’HAS
Le Programme d’Amélioration de
la Qualité (PAQ)
ORGANISATION ET GESTION
DES ACTIVITÉS ET DES MOYENS
INSTANCES
Conseils de Pôles
RESPONSABLES
Services administratifs,
logistiques et techniques
Pôles d’activités médicale,
chirurgicale et médico-techniques
OUTILS
Le Contrat de pôle • Le Projet de pôle
CONDITIONS ET
OR GANISATION DU TR AVAIL
INSTANCES
CTE • CHSCT
RESPONSABLES
Directeur du CH • DRH
OUTILS
Le Projet Social
Le Document Unique
GESTION DES C ARRIÈRES
DES PERSONNELS
INSTANCES
CAPL • CAPD
RESPONSABLES
DRH
OUTILS
Les Tableaux d’Avancement
Le Plan de formation
LA GOUVERNANCE DE L’HÔPITAL
LA POLITIQUE RÉGIONALE DE SANTÉ
INSTANCES : Instances de l’ARS
RESPONSABLES : Directeur Général de l’ARS et Délégué territorial de l’ARS
OUTILS : Le SROS • Le CPOM
des instances
L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ (ARS)
Une seule entité regroupant les sept organismes précédemment chargés des politiques de santé dans les
territoires, chargée de définir et mettre en œuvre la politique régionale de santé, dans le respect des objectifs
nationaux, en coordination avec les partenaires et en tenant compte des spécificités de la Bourgogne, de ses
territoires et des besoins de santé de la population. Les ARS sont appelées à coordonner les hôpitaux, la médecine de ville (généralistes et spécialistes) et le secteur médico-social. Par ce rapprochement, les professionnels
de santé bénéficieront de procédures plus simples et les patients, d’une meilleure coordination entre les
différents acteurs.
Son champ d’actions est très large. Il couvre tous les domaines de la santé publique : la prévention des
maladies, de la perte d'autonomie et des risques sanitaires y compris environnementaux, la promotion de la
santé, la veille et la sécurité sanitaire, l’organisation de l’offre de soins en ville, en établissements de santé
et dans les structures médico-sociales, la qualité et la sécurité des soins, la performance du système de
santé.
Un statut d’établissement public autonome doté d’un conseil de surveillance présidé par le préfet de
région qui contrôle et évalue l’action de l’ARS et dirigé par un directeur général. L’ARS est placée sous la tutelle
des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’Assurance Maladie.
L’ARS s’appuie sur une conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CSRA), qui participe à la définition
de la politique régionale de santé, deux commissions de coordination qui assurent la cohérence et la complémentarité des actions des financeurs publics dans les domaines de la prévention et du médico-social et sur
des conférences de territoire au sein desquelles sont représentés l’ensemble des acteurs locaux ainsi que les
usagers.
des responsables
Le Directeur Général
de l’ARS
Responsable régional unique pour
piloter le système de santé, il est
nommé en conseil des ministres.
Une lettre de mission fixe les objectifs qui lui sont donnés.
Le délégué territorial
Une délégation territoriale de l’ARS
par département est chargée de
décliner la politique régionale, suivre
les acteurs locaux de santé et les
accompagner dans la mise en
œuvre de leurs projets.
des outils
LE SCHÉMA RÉGIONAL D’ORGANISATION SANITAIRE (SROS)
Le schéma régional d'organisation sanitaire détermine les évolutions nécessaires de l'offre de soins, en vue de
satisfaire d'une manière optimale la demande de santé, sur la base de l'analyse des besoins pour le territoire
de santé (Yonne Sud et Haut Nivernais). C’est un instrument de planification sanitaire.
Le SROS de troisième génération qui couvre la période avril 2006-avril 2011 veut permettre une organisation
sanitaire qui tienne compte des spécificités locales, notamment par le maintien et le développement
d'activités de proximité, coordonnée avec les objectifs de la loi d'orientation de la politique de santé publique.
Cet outil permet de poursuivre la réorganisation sanitaire (plateaux techniques : maternité, chirurgie, imagerie
médicale) afin de concilier les objectifs de sécurité et de proximité.
Le SROS comprend 16 volets :
• médecine
• chirurgie
• périnatalité
• soins de suite, rééducation et réadaptation fonctionnelle
• hospitalisation à domicile
• prise en charge des urgences et articulation avec la permanence des soins
• réanimation, soins intensifs, les soins continus
• imagerie médicale
• techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale
• prise en charge de l'insuffisance rénale chronique
• psychiatrie et santé mentale
• prise en charge des personnes âgées
• prise en charge des enfants et des adolescents
• prise en charge des personnes atteintes de cancer
• soins palliatifs
• prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires.
LE CONTRAT PLURIANNUEL D’OBJECTIFS ET DE MOYENS (CPOM)
L'agence régionale de santé conclut avec chaque établissement de santé un contrat pluriannuel
d'objectifs et de moyens d'une durée de cinq ans.
Ce contrat détermine les orientations stratégiques de l’établissement de santé et des groupements de coopération sanitaire sur la base du schéma régional d'organisation des soins. Le contrat fixe les éléments relatifs
aux missions de service public ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques
qui sont assignées à l'établissement de santé. Il fixe également les objectifs quantifiés des activités de soins
et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définit les conditions de
mise en œuvre. Le contrat définit des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comporte les
engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. Il intègre des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, et d'évolution et d'amélioration des pratiques. Il décrit les transformations relatives à l’organisation et à la gestion de l’établissement.
Il comporte un volet social et culturel.
LA GOUVERNANCE DE L’HÔPITAL
STRATÉGIE ET GESTION DE L’ÉTABLISSEMENT
INSTANCES : Conseil de Surveillance du CH et Directoire du CH
RESPONSABLE : Directeur du Centre Hospitalier
OUTILS : Le Projet d’Etablissement • Le Contrat de pôle • Le Projet de pôle
des instances
LE CONSEIL DE SURVEILLANCE
Le Conseil de Surveillance comprend 9 ou 15 membres répartis en 3 collèges :
• Représentants des collectivités territoriales
• Représentants du personnel médical et non médical
• Personnalités qualifiées
Ils sont nommés pour 5 ans par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé de Bourgogne.
Le président du conseil de surveillance est élu par ses membres parmi les membres extérieurs à l’établissement. Le vice-président est le président pour présider le conseil en son absence. La voix du président est
prépondérante en cas de partage des voix.
Le conseil se réunit au moins 4 fois par an en séances non publiques.
Ses missions sont centrées d’une part sur la définition des orientations stratégiques de l’établissement et
d’autre part sur le contrôle de la gestion de l’établissement.
En pratique :
• Il se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement.
• Il délibère principalement sur :
. Le projet d’établissement
. Le compte financier et l’affectation des résultats
. Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur
. Tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé
. Le rapport annuel qui lui est présenté par le président de la CME sur la mise en œuvre de la politique
médicale de l’établissement
• Il donne son avis sur la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la
gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers
• Il entend le directeur sur l’état des prévisions de recettes et de dépenses ainsi que sur le programme
d’investissement.
• Il opère les vérifications et contrôles qu’il juge opportun.
• Il peut se faire communiquer les documents qu’il estime nécessaires à l’accomplissement de sa mission.
LE DIRECTOIRE
Ce conseil stratégique et de gestion de 7 membres, à majorité médicale, est présidé par le directeur.
Le mandat des membres nommés du directoire prend fin lors de la nomination d’un nouveau directeur ainsi
que dans les cas où son titulaire quitte l’établissement ou cesse d’exercer les fonctions au titre desquelles il
était membre du directoire. Ils peuvent être révoqués par le directeur après information du conseil de
surveillance.
En pratique :
• Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement
• Il approuve le projet médical
• Il prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet de SIRMT
• Il se prononce sur la politique médicale de l’établissement qui lui est présentée par le président de la CME
• Il assure le suivi de la mise en œuvre de la politique médicale de l’établissement dont un rapport annuel
lui est présenté par le président de la CME.
Le directoire est réuni au moins 8 fois par an selon un ordre du jour préétabli.
des responsables
LE DIRECTEUR
Il est nommé par arrêté du Directeur Général du Centre National de Gestion. lI est évalué par le Directeur Général de l’ARS
sur la base des objectifs fixés par une lettre de mission.
• Il conduit la politique générale de l’établissement.
• Il exécute les délibérations du conseil de surveillance.
• Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l’établissement.
• Il est l’ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement. Il peut transiger et déléguer sa signature.
• Il exerce son autorité sur l’ensemble des personnels dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui
s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art.
• Sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la CME :
Il propose au directeur général du CNG la nomination et la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques.
• Après concertation avec le directoire :
Il conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (avec l’ARS- durée maximale 5 ans)
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement
Il détermine le programme d’investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux
• Conjointement avec le président de la CME et après concertation avec le directoire :
Il décide de :
¸ la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques
. les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers
• Après avis du président de la CME :
Il définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement.
Il signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle en cohérence avec le
projet médical
• Sur proposition du président de la CME
Il nomme les chefs de pôle (élaboration d’une liste par le président de la CME ; en cas de désaccord le directeur peut
demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord il peut nommer les chefs de pôle de son choix)
LE PRÉSIDENT DE LA CME
• Il est le vice-président du directoire.
• Il élabore, avec le directeur, en conformité avec le CPOM, le projet médical de l’établissement (pour une durée de cinq ans
et modification par voie d’avenant) ; il en assure le suivi de la mise en œuvre et en dresse le bilan annuel.
• Il coordonne la politique médicale de l’établissement ; à ce titre :
Il contribue à la diffusion et à l’évaluation des bonnes pratiques médicales
Il veille à la coordination de la prise en charge du patient
Il contribue à la promotion de la recherche médicale et de l’innovation thérapeutique
Il coordonne l’élaboration du plan de développement professionnel continu des personnels médicaux
Il présente au directoire ainsi qu’au conseil de surveillance un rapport annuel sur la mise en œuvre de la politique
médicale de l’établissement
• Il émet un avis sur les propositions de nomination ou de mise en recherche d’affectation des personnels médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques
• Il est chargé, conjointement avec le directeur, de la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des
soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Il est chargé du
suivi de cette politique :
Il peut organiser des évaluations internes à cette fin
Il veille à la mise en œuvre des engagements de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins, qui résultent notamment des inspections des autorités de tutelle et de la procédure de certification.
Il présente au directoire le programme d’actions proposé au directeur par la CME.
des outils
LE PROJET D’ETABLISSEMENT
L'existence d'un projet d'établissement approuvé est une condition préalable à la conclusion d'un
contrat d'objectifs et de moyens.
Le projet d'établissement, établi pour une durée maximale de cinq ans, doit être arrêté par le conseil de surveillance de l'hôpital et approuvé par l'ARS. Il détermine les moyens d'hospitalisation, de personnel et
d'équipement dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Ainsi, il est subordonné aux
orientations médicales. Ce projet oblige l’établissement à réfléchir sur son évolution à moyen terme en
impliquant et motivant les différentes catégories de personnels.
Le projet d’établissement comporte plusieurs volets :
Le Projet médical
Partant du diagnostic de l’organisation médicale interne, des filières de soins et des prévisions d’activité, le
Projet Médical décline les orientations stratégiques à caractère médical en plus d’actions opérationnelles. Il donne des réponses appropriées aux changements rapides de l’environnement sanitaire survenus
tant au niveau national qu’au niveau régional.
Le Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est en premier lieu la traduction
paramédicale des orientations stratégiques et des actions prévues dans le domaine médical.
Toutefois, il peut aussi avoir ses propres axes de développement, à l’interface du projet Médical et du
Projet Social, dans le domaine de la qualité de soins, de l’organisation de soins, de l’évaluation de la
formation.
Le Plan Directeur est le prolongement architectural, technique et financier du Projet Médical. Son objectif
est d’aboutir à un ensemble immobilier cohérent, répondant bien aux exigences de fonctionnement,
de rationalisation et d’efficience des établissements de soins.
Le Projet Qualité-Gestion des Risques a pour objectif de mettre en œuvre la politique qualité de l’établissement.
Le Projet Social définit les objectifs généraux de la politique sociale de l’établissement ainsi que les mesures permettant la réalisation de ces objectifs.
Le Projet Système d’Information couvre l’ensemble des informations de l’hôpital.
LE CONTRAT DE PÔLE
Sur la base de l'organisation déterminée par le directeur, le contrat de pôle définit les objectifs, notamment
en matière de politique et de qualité des soins, assignés au pôle ainsi que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant d'évaluer la réalisation de ces objectifs. Le contrat de pôle définit le
champ et les modalités d'une délégation de signature accordée au chef de pôle permettant d'engager
certaines dépenses.
LE PROJET DE PÔLE
Il est élaboré par le chef de pôle.
Il définit l’organisation interne et les moyens qui doivent permettre au pôle d’atteindre les objectifs fixés par
le contrat de pôle. Il constitue ainsi le cadre prévisionnel de l’évolution du pôle sur le plan de son organisation
et de ses modalités de fonctionnement.
Cette démarche projet est destinée à faciliter la mobilisation d’équipes pluridisciplinaires autour d’objectifs
clairement définis dans le cadre d’une concertation interne large.
STRATÉGIE ET GESTION DE L’ÉTABLISSEMENT
QUALITÉ ET SÉCURITÉ DES SOINS
INSTANCES
CME • CSIRMT • CRUQPEC
OUTILS
La Certification par l’HAS
Le Programme d’Amélioration de la Qualité (PAQ)
des instances
LA COMMISSION MÉDICALE D’ÉTABLISSEMENT • CME
la voix de la communauté médicale
• Elle contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
• Elle propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi qui tient
compte des informations contenues dans le rapport annuel de la CRUQPEC.
• Elle est consultée sur les matières suivantes :
1. Le projet médical de l’établissement
2. Le projet d’établissement
3. Les modifications des missions de service public attribuées à l’établissement
4. Le règlement intérieur de l’établissement
5. Les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux
6. La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions passées en
application de l’article L.6142-5
7. Les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement
8. Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques,
odontologiques et pharmaceutiques
9. Les modalités de la politique d’intéressement et le bilan social
• Elle est informée sur les matières suivantes :
1. L’état des prévisions de recettes et de dépenses initial et ses modifications, le compte financier et
l’affectation des résultats
2. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement
3. Le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement
4. Les contrats de pôles
5. Le bilan annuel des tableaux de service
6. La politique de recrutement des emplois médicaux
7. L’organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que l’établissement
souhaite leur ouvrir
8. Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
9. L’organisation interne de l’établissement
10. La programmation de travaux, l’aménagement de locaux ou l’acquisition d’équipements susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.
des instances
LA COMMISSION DES SOINS INFIRMIERS, DE RÉÉDUCATION
ET MÉDICO-TECHNIQUES • CSIRMT
la voix des soignants
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est présidée par le coordonnateur
général des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Elle est composée de représentants élus
des différentes catégories de personnels qui participent à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Les représentants élus constituent trois collèges :
Collège des cadres de santé
Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques
Collège des aides-soignants
Chacun des trois collèges est représenté par un nombre de membres qui ne peut être inférieur à 10 % du
nombre total des membres élus de la commission.
Elle est consultée pour avis sur :
• Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général
des soins
• L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que l'accompagnement des malades
• La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques liés
aux soins
• Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers
• La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
• La politique de développement professionnel continu.
Elle est informée sur :
• Le règlement intérieur de l'établissement ;
• La mise en place de la procédure prévue à l'article L. 6146-2 ;
• Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement.
La CSIRMT est réunie au moins 3 fois par an.
LA COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS
ET DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE • CRUQPEC
la voix des usagers
La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est conçue comme un cadre
de dialogue entre les représentants des usagers et les professionnels de santé.
Cette commission a deux missions :
• favoriser la compréhension et la résolution des problèmes rencontrés (réclamations et plaintes) grâce à
l’intervention de professionnels de santé agissant en qualité de médiateurs
• soutenir la démarche de progrès en matière d’accueil et de prise en charge par des évaluations et des
recommandations.
Dans sa composition, elle est présidée par le Directeur du Centre Hospitalier et composée de 2 représentants
des professionnels et de 2 représentants des usagers nommés pour 3 ans renouvelables. Sa composition peut
être élargie à des représentants d’autres instances telles que la CME et la CSIRMT.
Les représentants des professionnels ont une mission de médiation. Ils portent d’ailleurs le titre de médiateurs. L’un est obligatoirement un médecin et l’autre un professionnel non médecin.
Le médiateur médecin est nommé par le Directeur après avis de la CME et a compétence pour connaître exclusivement des plaintes ou réclamations mettant en cause l’organisation des soins et le fonctionnement médical des services.
Le médiateur non médecin, nommé par le Directeur parmi les personnels non médecins, est compétent pour
instruire les plaintes et réclamations n’ayant pas trait à l’organisation des soins ou au fonctionnement médical.
La commission bénéficie du droit à une information complète touchant aux affaires qui la concerne : les plaintes et réclamations ; les témoignages de satisfaction ; les contentieux ; les demandes d’accès aux dossiers
médicaux ; les suites apportées à toutes les affaires connues ; les résultats des enquêtes de satisfaction ; les
documents exposant la politique de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et les avis des instances touchant à cette question.
La commission dispose d’un large pouvoir d’investigation, d’évaluation et de recommandation. Elle émet des
avis et des recommandations sur :
• les plaintes et réclamations qui font l’objet d’une médiation
• les pratiques de l’établissement concernant les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en
charge
• les mesures destinées à améliorer l’accueil et la qualité de la prise en charge des personnes malades et de
leurs proches et à assurer le respect des droits des usagers.
Elle est réunie au moins une fois par trimestre.
des outils
LA CERTIFICATION PAR LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ • HAS
Cette démarche a pour objectif de concourir à l’amélioration de la prise en charge des patients dans les
hôpitaux et cliniques sur l’ensemble du territoire français.
Elle consiste en une auto-évaluation suivie d’une visite réalisée par des professionnels de santé extérieurs à
l’établissement et intègre un dispositif de suivi qui vise à engager les professionnels de l’établissement dans une démarche qualité durable.
Elle suppose un travail de fond mobilisant l’ensemble de ses personnels autour d’un objectif commun : mieux
travailler ensemble pour assurer une prise en charge de qualité.
C’est pourquoi, l’évaluation porte sur l’ensemble du fonctionnement de l’établissement et intègre les éléments relatifs à l’information et à la participation du patient à sa prise en charge.
LE PROGRAMME D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ • PAQ
LE PROGRAMME D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ (PAQ)
Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la
qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements
indésirables liés à leurs activités.
Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les évènements indésirables, les infections associées aux soins et
l’iatrogénie, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place
un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux.
Cette démarche d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques se compose :
• de programmes d'amélioration de la qualité mis en œuvre par les professionnels de l'établissement
• d'actions d'évaluations dont l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et le suivi d'indicateurs
• d'un système de signalements des événements indésirables
• d'une gestion maîtrisée de la documentation
• d'une sensibilisation permanente de l'ensemble des professionnels de l'établissement par le biais d'information régulière
La CME propose au directeur le programme d'amélioration de la qualité.
Le programme est présenté au directoire par le président de la commission médicale.
Ce programme prend en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l'analyse des événements indésirables. Il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de
certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le contrat pluriannuel d'objectifs
et de moyens de l'établissement en matière de sécurité des soins et d'amélioration continue de la qualité.
Le programme prend en considération les informations contenues dans le rapport annuel de la CRUQPEC.
Ce programme est assorti d'indicateurs de suivi.
La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et la commission des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l'élaboration de ce programme d'actions.
STRATÉGIE ET GESTION DE L’ÉTABLISSEMENT
ORGANISATION ET GESTION
DES ACTIVITÉS ET DES MOYENS
INSTANCES : Conseils de Pôles
RESPONSABLES
Services administratifs, logistiques et techniques
Pôles d’activités médicale, chirurgicale et médico-techniques
OUTILS
Le Contrat de pôle • Le Projet de pôle
des instances
LES CONSEILS DE PÔLES
La mise en place de cette instance relève de l’appréciation de chaque établissement. Lorsqu’ils existent, ils
constituent un lieu d’expression et de concertation au sein du pôle ouvert à de nombreux personnels médicaux et non médicaux.
Ils ont principalement pour objet de faire participer les équipes à l’élaboration du projet de contrat de pôle,
du projet de pôle et du rapport d’activité du pôle.
des outils
LE CONTRAT DE PÔLE
Sur la base de l'organisation déterminée par le directeur, le contrat de pôle définit les objectifs, notamment
en matière de politique et de qualité des soins, assignés au pôle ainsi que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant d'évaluer la réalisation de ces objectifs. Le contrat de pôle définit le
champ et les modalités d'une délégation de signature accordée au chef de pôle permettant d'engager
certaines dépenses.
LE PROJET DE PÔLE
Il est élaboré par le chef de pôle.
Il définit l’organisation interne et les moyens qui doivent permettre au pôle d’atteindre les objectifs fixés par
le contrat de pôle. Il constitue ainsi le cadre prévisionnel de l’évolution du pôle sur le plan de son organisation
et de ses modalités de fonctionnement. Cette démarche projet est destinée à faciliter la mobilisation d’équipes pluridisciplinaires autour d’objectifs clairement définis dans le cadre d’une concertation interne large.
des responsables
LES CHEFS DE PÔLE
Un pôle est un regroupement de secteurs, services et unités fonctionnelles ayant des activités de soins, de prévention,
d'enseignement et de recherche communes ou complémentaires. La création d'un pôle peut répondre à plusieurs logiques :
• Une logique de pathologie ou de filière de prise en charge (ex : pôles mère-enfant, gériatrie...)
• Une logique d'organes (ex : pôles thorax, tête-cou...)
• Une logique “généraliste” (ex : pôles psychiatrie, urgences...)
• Une logique de prestations (ex : pôles pharmacie, biologie...)
Les pôles d’activités clinique et médico-technique sont définis conformément au projet médical d’établissement.
Le chef de pôle est chargé d'élaborer le projet de pôle avec le conseil de pôle sur la base du contrat de pôle et de décider de l'utilisation des moyens du pôle, d'organiser le fonctionnement technique du pôle et de mettre en œuvre au
sein du pôle la politique générale de l'établissement afin d'atteindre les objectifs fixés au pôle.
En pratique :
• Il met en œuvre la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle.
• Il a autorité fonctionnelle sur les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle.
• Il organise avec ces équipes le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des
nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles prévues par le projet
de pôle.
• Il propose au directeur la nomination des collaborateurs dont il souhaite être assisté. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme.
Après avis du président de la CME :
• Il signe avec le directeur un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle en cohérence avec le projet
médical
• Il propose lui-même au directeur (ou à défaut le responsable de la structure interne) la nomination et la mise en recherche
d’affectation des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques.
STRATÉGIE ET GESTION DE L’ÉTABLISSEMENT
CONDITIONS ET ORGANISATION DU TRAVAIL
INSTANCES : CTE • CHSCT
RESPONSABLES : Directeur du CH • DRH
OUTILS : Le Projet Social • Le Document Unique
des instances
LE COMITÉ TECHNIQUE D’ÉTABLISSEMENT • CTE
la voix des personnels non médicaux
Le comité technique d'établissement (CTE) est une instance représentative des agents relevant de la fonction
publique hospitalière, au sein de l'établissement au sein duquel ils travaillent. Le nombre de représentants du
personnel dépend de l'effectif de l'établissement.
Le comité technique d'établissement est présidé par le directeur de l'établissement, qui peut se faire assister
de collaborateurs, membres de l'équipe de direction, qui ont alors voix consultative.
Le comité technique d'établissement n'a qu'un rôle consultatif, mais il peut émettre des voeux auxquels le
directeur de l'établissement doit répondre dans un délai de deux mois.
Le CTE est obligatoirement consulté sur :
• les projets de délibération soumis au Conseil de Surveillance et sur le plan de redressement présenté par
le président du directoire à l’Agence Régional de Santé, ainsi que sur l’organisation interne de l’établissement
• les conditions et l’organisation du travail dans l’établissement, notamment les programmes de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs incidences sur la situation du personnel
• la politique générale de formation du personnel, et notamment le plan de formation ainsi que le plan de
développement professionnel continu
• les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de la prime de technicité
• la politique sociale, les modalités de la politique d’intéressement ainsi que le bilan social
• la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques, ainsi
que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers
• le règlement intérieur de l’établissement.
Le CTE est informé
• de la situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels de l’établissement
• du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
• de l’état des prévisions de recettes et de dépenses
• des décisions prises par le directeur.
Le CTE est réuni au moins 4 fois par an.
LE COMITÉ D'HYGIÈNE, DE SÉCURITÉ ET DES CONDITIONS DE TRAVAIL•
CHSCT
Le Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) a pour mission de contribuer à la
protection de la santé physique et mentale et de la sécurité des salariés de l'établissement et de ceux mis
à sa disposition par une entreprise temporaire. Il participe aussi à l'amélioration des conditions de travail,
notamment en vue de faciliter l'accès des femmes à tous les emplois et de répondre à tous les problèmes liés
à la maternité.
• Il procède à l'analyse des risques professionnels auxquels peuvent être exposés les salariés de l'établissement ainsi qu'à l'analyse des conditions de travail.
• Il procède, à intervalles réguliers, à des inspections dans l'exercice de sa mission.
• Il effectue des enquêtes en matière d'accidents du travail ou de maladies professionnelles ou à caractère
professionnel.
• Le comité contribue à la promotion de la prévention des risques professionnels dans l'établissement et
suscite toute initiative qu'il estime utile dans cette perspective. Il peut proposer, à cet effet, des actions de
prévention.
• Le comité donne son avis sur les documents se rattachant à sa mission.
• Le comité est consulté avant toute décision d'aménagement important modifiant les conditions d'hygiène
et de sécurité ou les conditions de travail.
• Le comité se prononce sur toute question de sa compétence dont il est saisi par le chef d'établissement.
Le CHSCT assume donc une triple mission : prévention - contrôle – étude.
Le CHSCT comprend :
• Le chef d’établissement ou son représentant qui en assure la présidence.
• Une délégation du personnel composée de :
. représentants de personnels non médecins, non pharmaciens, non odontologistes :
. 3 pour les établissements occupant au plus 199 agents
. 4 pour les établissements occupant de 200 à 499 agents
. 6 pour les établissements occupant de 500 à 1 499 agents
. 9 pour les établissements occupant au moins 1 500 agents
. représentants de personnels médecins, pharmaciens, odontologistes :
. 1 pour les établissements occupant jusqu’à 2 500 agents
. 2 pour les établissements occupant plus de 2 500 agents
La désignation des représentants des personnels non médicaux se fait par les organisations syndicales au
prorata des résultats obtenus lors des dernières élections aux Commissions administratives paritaires
départementales.
Il se réunit au moins une fois par trimestre.
des outils
LE PROJET SOCIAL
Il transcrit la politique sociale de l’établissement en définissant des objectifs partagés par l’ensemble du personnel.
Il est le volet social du projet d’établissement. Sa formalisation se traduit dans un document où sont consignées les évolutions et orientations cibles de l’établissement pour les cinq années à venir en matière de
développement des compétences, recrutement, amélioration des conditions de travail, communication, etc...
LE DOCUMENT UNIQUE D’ÉVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS
Il recense,pièce par pièce,les risques professionnels dans l’établissement et les mesures préventives pour pallier ces risques.
Ce document doit être mis à jour régulièrement et lors de toute décision importante d'aménagement modifiant les conditions d'hygiène et de sécurité, ou les conditions de travail ou lorsqu'une information supplémentaire concernant l'évaluation d'un risque est recueillie.
STRATÉGIE ET GESTION DE L’ÉTABLISSEMENT
GESTION DES CARRIÈRES DES PERSONNELS
OUTILS
INSTANCES : CAPL • CAPD
RESPONSABLES : DRH
: Les Tableaux d’Avancement • Le Plan de formation
des instances
LES COMMISSION ADMINISTRATIVES PARITAIRES • CAP
Les Commissions Administratives Paritaires sont des instances consultatives représentant les personnels.
Elles sont obligatoirement consultées sur les questions d'ordre individuel concernant les agents, notamment
en matière de titularisation, avancement d'échelon, avancement de grade, inscription sur une liste d'aptitude,
notation, discipline, travail à temps partiel, intégration dans un nouveau corps suite à un reclassement, etc…
Les CAP comprennent en nombre égal des représentants de l'Administration et des représentants du personnel. Elles sont composées de membres titulaires et suppléants. Les corps de fonctionnaires de catégorie A,
B et C relèvent commissions administratives paritaires locales ou départementales distinctes.
Chacune de ces commissions est constituée d'un groupe unique, ce dernier étant lui-même constitué de sousgroupes rassemblant les corps, grades et emplois hiérarchiquement équivalents.
La durée du mandat des représentants du personnel est fixée à 4 ans.
des outils
LES TABLEAUX D’AVANCEMENT
Les fonctionnaires qui ont une valeur professionnelle suffisante pour être promus à un grade supérieur (évaluation sur dossier ou sélection par examen professionnel) sont inscrits par ordre de mérite sur un tableau
d'avancement arrêté après avis de la Commission Administrative Paritaire compétente. C'est à partir de ce
tableau que le directeur de l’établissement, autorité administrative compétente, désigne les fonctionnaires
qui bénéficieront d'un avancement de grade.
Le tableau doit être arrêté le 15 décembre au plus tard pour prendre effet au 1er janvier suivant. Les agents inscrits non promus dans l'année où le tableau a effet, ne peuvent être promus au cours de l'année suivante
que moyennant une nouvelle inscription. Le tableau est porté à la connaissance du personnel dans les trois
jours qui suivent la date à laquelle il a été arrêté.
LE PLAN DE FORMATION
La formation continue a pour but de maintenir et de parfaire les connaissances, d’assurer leur adaptation à l’évolution des techniques et des conditions de travail, mais également de favoriser la promotion
sociale des personnels et de contribuer à leur évolution personnelle.
Le plan de formation, pour lequel l’hôpital doit inscrire à son budget un crédit annuel, détermine les actions
de formation initiale et continue suivantes :
• la formation initiale
• les actions permettant de garantir, maintenir ou parfaire les connaissances et compétences
• les actions de préparation aux examens et concours
• les études de promotion professionnelle
• les actions de conversion.
Ce plan informe les agents sur le congé de formation professionnelle, le bilan de compétence, la validation des
acquis de l’expérience (VAE), le droit individuel à la formation (DIF) et la période de professionnalisation.
L’accès à l’une des formations du plan de formation est de droit pour l’agent qui n’a pu y accéder pendant
les 3 années antérieures, sauf nécessité liée au fonctionnement du service public hospitalier permettant de
différer encore d’une année l’accès à l’une des formations prévues au plan après avis du CTE (art.7 du décret
2008-824). Sous réserve de l’accord exprès de l’agent, deux types d’actions peuvent se dérouler en dehors du
temps de travail dans le cadre du DIF et donner lieu au versement d'une allocation de formation :
• l’adaptation à l’évolution prévisible des emplois dans la limite de 50 heures par an ;
• le développement des connaissances ou des compétences dans la limite de 80 heures par an (art.12 et 16
du décret 2008-824).
MAISON DÉPARTEMENTALE DE RETRAITE DE L’YONNE
CENTRE DE VIE CADET ROUSSEL
7 avenue de Lattre de Tassigny • AUXERRE
Tél : 03 86 72 62 62
CENTRE HOSPITALIER
Rue des Jumeriaux • TONNERRE
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CENTRE HOSPITALIER
1 rue de l’Hôpital • AVALLON
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14 route de Beaugy • CLAMECY
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édition 2010
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