Formulaire dérogation scolaire

DEMANDE DE DÉROGATION SCOLAIRE
M. Mme ……………………………………………………...
Le ………………………….
………………………………………………………………
Monsieur le Maire,
74 …………………………………………………………...
J’ai l’honneur de solliciter de votre haute
bienveillance une dérogation scolaire pour
Téléphone : …………………………………………………
mon(notre) fils / ma(notre) fille :
……………………………………………………………………….., né(e) le …………………………………..
actuellement en classe de ………….. à l’école de ………………………………………………………………...
pour qu’il/elle aille à l’école de …………………………………………………………………………………..
en classe de ………….., l’année scolaire prochaine ………. / ……….
pour le(s) motif(s) suivant(s) :
1° cas :
ma(notre) commune de domicile n’assure pas la restauration scolaire (communale ou associative)
ma(notre) commune de domicile n’assure pas un service de garde d’enfant : garderie périscolaire
(communale ou associative) ou assistante maternelle
profession du père (ou tuteur) : ……………………………………………………………….
de la mère (ou tutrice) : …………………………………………………………..
joindre obligatoirement un certificat du maire de la commune de domicile attestant l’absence de service de
restauration scolaire et/ou de garde d’enfant
2° cas :
l’état de santé de mon(notre) enfant nécessite une hospitalisation fréquente ou des soins réguliers prolongés,
qui ne sont assurés que dans la commune d’accueil de l’école demandée (en dérogation scolaire) et ne peuvent
pas l’être dans la commune de notre domicile
joindre obligatoirement une attestation du médecin de santé scolaire ou d’un médecin agréé par l’Etat (liste
des médecins généralistes et spécialistes disponibles sur le site : http://www.ac-grenoble.fr/ia74/spip/spip.php?mot69
3° cas :
son grand frère ou sa grande sœur est déjà scolarisé(e) dans la commune d’accueil :
Prénom NOM du grand frère / de la grande sœur : ………………………………………………………………..
Ecole fréquentée actuellement : ………………………………………………………… en classe de …………..
dans le cadre d’une dérogation scolaire ?
non –
oui
si oui, joindre obligatoirement une copie
Ecole fréquentée l’an prochain : ………………………………………………………… en classe de …………..
dans le cadre d’une dérogation scolaire ?
non –
oui
si oui, joindre obligatoirement une copie
4° cas :
l’école (les écoles) de notre commune de domicile n’aura(ont) pas la capacité d’accueil suffisante (nombre
d’enseignants + locaux) pour scolariser mon(notre) enfant
joindre obligatoirement un certificat du maire de la commune de domicile attestant la capacité insuffisante
de la ou des écoles de la commune de domicile (locaux + nombre d’enseignants)
5° cas :
autre(s) motif(s) justifiant la demande de dérogation :
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……………………………………………………………………………………………………………………...
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(en cas de manque de place, n’hésitez pas à compléter sur papier libre, à joindre au formulaire)
joindre tous justificatifs correspondants
***
Je vous remercie pour l’attention bienveillante que vous porterez à ma demande et,
Dans l’attente de connaître votre réponse et restant à votre disposition pour toute précision
complémentaire,
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Maire, l’expression de ma considération distinguée.
(signature)
AVIS DE LA COMMUNE DE RÉSIDENCE
NOUS, soussigné(e), ...….…………………………………………, Maire de ……………………………………
Rendons un
AVIS FAVORABLE
AVIS DÉFAVORABLE
à la présente demande de dérogation scolaire
Et
donnons notre ACCORD
pour la prise en charge financière
REFUSONS
la prise en charge financière
année(s) scolaire(s) …… / …… (classe de ……) + …… / …… (classe de ……) + …… / …… (classe de ……)
Le motif entre dans les cas visés par le code de l’éducation : art. L.212-8 al. 5
et R.212-21 (école publique) ou art. L.442-5-1 al. 2 (école privée sous contrat).
Il n’est pas fait opposition à la scolarisation de l’enfant à l’extérieur, bien que
la capacité d’accueil des écoles communales publiques dont dépend la résidence
de la famille, soit suffisante.
La capacité d’accueil des écoles communales publiques dont dépend la
résidence de la famille, est suffisante et permet la scolarisation de l’enfant (art.
L.212-8 al. 4 du code de l’éducation).
La contribution au fonctionnement de l’école privée n’est pas obligatoire (art.
L.442-5-1 al. 3 du code de l’éducation).
Le motif de la demande de dérogation n’entre pas dans les cas visés par le code
de l’éducation : art. L.212-8 al. 5 et R.212-21 (école publique) ou art. L.442-5-1
al. 2 (école privée sous contrat).
A ……………………………………, le ………………………...
LE MAIRE,
DÉCISION DE LA COMMUNE D’ACCUEIL
NOUS, soussigné(e), ...….…………………………………………, Maire de ……………………………………
ACCORDONS
REFUSONS
la présente dérogation scolaire pour l’enfant ……………………………….
Motif (en cas de refus) : …………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
A ……………………………………, le ………………………...
LE MAIRE,
Le demandeur est informé que la présente décision peut faire l’objet d’un recours déposé devant le tribunal administratif de
GRENOBLE, dans le délai de deux mois à compter de sa notification.