Demande analyses rembours uniquement Bio - CHU Saint

Demande d'analyse du
Centre de Diagnostic Moléculaire (CDM)
REMBOURSEES selon critères INAMI
Laboratoire Porte de Hal / CHU Saint-Pierre - Institut Jules Bordet
Rue Haute, 322 / 1000 Bruxelles – Rue Héger-Bordet, 1 /1000 Bruxelles
Tel : 02/535.45.31 / Fax : 02/535.46.56
Numéro de protocole:
Prélèvement
N° Tél: ………..……………
Copie pour:
Cachet et signature prescripteur
………………………………….
Date demande: ……/……/20…….
INDISPENSABLE
Date et Heure de prél.:
……/……/20……
Type de Prélèvement (voir KETUB (http://www.stpierre-bru.be/labo/ketub.nsf
831
835
899
830
920
858
Asp. nasopharyngée
LBA
Fr. Naso-Pharyngé** (4)
Fr. Gorge**
LCR
Sang EDTA
857
814
886
878
874
821
Sang de Cordon
Placenta
Biopsie (2)
Fr. Conjonctive** (4)
Fr. Cutané**
Selles
815
818
811
810
870
812
…….…H……….
prélèvement autorisé)
Liq. Amniotique
Fr. Cervical** (4)
Fr. Vaginal** (4)
Fr. Urèthral** (4)
Fr. Ano-rectal**(4)
Sperme(4)
907 Liq. Péricardique
900 Liq. Autre (2 - 4):
801 Urine (1er jet recommandé) (4)
Œil (3): 891
Cornée
892 Vitré
893 Humeur aqueuse
Autres :
Hépatite C
7 mL sang EDTA (1)
(027) RECHERCHE QUALITATIVE ARN-HCV (61,62 €)
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9001)
Suspicion d'infection HCV chez un enfant d'une mère démontrée HCV-positive
(9002)
Confirmation de la présence de HCV chez un patient démontré positif pour les anticorps anti-HCV
(9003)
Confirmation d'une infection HCV chez des patients immuno-compromis, présentant des symptômes d'hépatite
(y compris les patients dialysés), même en cas de résultat négatif de détection des anticorps anti-HCV
(9004)
Lors d'un accident par piqûre par une personne HCV positive à condition que la victime développe des signes
fonctionnels indicatifs d'une hépatite (uniquement sur prélèvement de la victime)
(9200)
Autres
Fréquence autorisée
1 fois
1 fois endéans les 3 mois de
l'apparition des symptômes
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
(026) RECHERCHE QUANTITATIVE (Charge Virale) ARN-HCV (92,43 €)
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9005)
(9201)
Suivi du traitement pour autant que cela soit justifié dans le contexte du suivi
Autres
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
(028) DETERMINATION DU GENOTYPE HCV (123,24 €)
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI)
(9007)
Fréquence autorisée
Hépatite B
(023) RECHERCHE QUANTITATIVE (Charge Virale) ADN-HBV (92,43 €)
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9008)
Lors de l'initialisation d'un traitement chez les patients chroniques, positifs pour l'AgHBs.
(9009)
Suivi du traitement de patients chroniques, positifs pour l'AgHBs
(9010)
Dans le cas de remontée subite des signes d'hépatite chez les patients chroniques AgHbs positifs,
sur base des tests hépatiques anormaux.
Autres
7 mL sang EDTA (1)
1 fois
Lors de l'initialisation du traitement
Hépatite B
(9202)
Fréquence autorisée
4 fois par période de traitement
médicamenteux
7 mL sang EDTA (1)
Fréquence autorisée
1 fois (*)
maximum 2 fois / an
maximum 2 fois / an
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
(*) Exception: au cours de la première année de l'initialisation d'un traitement, la charge virale HBV peut être effectuée (maximum) 3 fois: une fois pour
l'initialisation et 2 fois pour le suivi
(1)
(*)
Type d'échantillon: minimum 7 mL du sang EDTA (sauf pour enfants de moins de 5 ans : 2,5 ml de Sang EDTA)
Le sang doit être centrifugé à 1600g pendant 20 minutes endéans les 6h après le prélèvement. Indiquer toujours la date et l'heure du prélèvement sur cette demande
d'analyse. Pour les prélèvements pour lesquels l'heure n'est pas indiquée ou qui arrivent 6h après le prélèvement au laboratoire le résultat sera répondu sous réserve.
99 FO 9507 v2
(57) ENTEROVIRUS (détection qualitative) (61,62 €)
Fréquence
autorisée
Prélèvement
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9011)
Symptômes de méningite virale ou méningo-encéphalite (LCR dans un tube sec)
(9012)
Péricardite aiguë et/ou myocardite
LCR
1 fois/épisode
sang EDTA et/ou Liq. Péricard.
2 fois/épisode
Liq. Amniotique ou voir (2)
1 fois
Diagnostic prénatal d'infection congénitale, si diagnostic échographique de :
(9203)
Autres
(9014)
Retard de croissance fœtale
(9015)
Poly- oligo-hydramnios
(9016)
Epanchement pleural ou péricardique
(9017)
Zones hyper-échogènes abdominales / calcifications abdominales
(9018)
Mort in utero
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
(63) HERPES SIMPLEX (détection qualitative) (61,62 €)
Fréquence
autorisée
Prélèvement
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9019)
Signes de méningite, méningo-encéphalite, encéphalite ou myélite
LCR
2 fois/épisode
(9020)
Affections oculaires : kératite, uvéite ou rétinite aiguë
voir (3)
2 fois/épisode
(9021)
Herpes néonatal
voir (2)
1 fois/épisode
(9022)
Patients immunocompromis avec lésions du tractus oesophagien, intestinal ou respiratoire
voir (2)
2 fois/épisode
(9204)
Autres
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
(75) VARICELLE-HERPES ZOSTER (détection qualitative) (61,62 €)
Fréquence
autorisée
Prélèvement
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9023)
Signes de méningite, méningo-encéphalite, encéphalite ou myélite
(9024)
Affections oculaires : kératite, uvéite ou rétinite aiguë
(9205)
Autres
LCR
2 fois/épisode
voir (3)
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
(49) TOXOPLASMA GONDII (détection qualitative) (61,62 €)
Fréquence
autorisée
Prélèvement
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9025)
(9028)
(9029)
(9206)
Toxoplasmose cérébrale chez des patients immunocompromis avec IgG spécifiques
positives et signes cliniques et radiologiques de toxoplasmose cérébrale.
Diagnostic prénatal de toxoplasmose congénitale:
(9026)
Séroconversion en cours de grossesse (=IgG négatives à la 1ère consultation et positives
ultérieurement)
(9027)
Si profil sérologique, sur 2 échantillons sériques avec intervalle d'au moins 3 semaines, ne démontre
pas de manière certaine si l'infection date d'avant ou d'après la conception.
Mise au point de mort in utero, d'hydrocéphalie ou de calcification intracérébrale
LCR
Liq.
amniotique
sang de cordon
LCR ou voir (2)
Diagnostic de toxoplasmose oculaire : patient avec IgG spécifiques et fond de l'œil suggestif de toxoplasme
(choriorétinite).
Autres
voir (3)
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
Fréquence
autorisée
(43) NEISSERIA GONORRHOEAE (détection qualitative) (12,32 €)
Neisseria gonorrhoeae **
Voir (4)**
Ne peut être cumulée avec une culture d’urine
1 fois/demande
Fréquence
autorisée
(41) CHLAMYDIA TRACHOMATIS (détection qualitative) (30,81 €)
Règles diagnostiques (indispensable pour remboursement INAMI; cocher une seule case)
(9030)
Appartenance à un groupe à risque
(9031)
Agé de < 20 ans
(9032)
(9207)
1 fois/épisode
Voir (4)**
1 fois/demande
2 fois/année civile
Présence de signes cliniques d'infection à Chlamydia
Autres
NON pris en charge par l’INAMI (Remplir OBLIGATOIREMENT la justification clinique en bas de la page)
Fréquence
autorisée
(53) MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEX (détection qualitative) (61,62 €)
2 échantillons respiratoires/an,
LBA, Expecto, Aspi, Trachéo-bronchique, Tubage gastrique, LCR, Biopsie de ganglion
Remboursé uniquement si examen direct ou culture liquide positifs
INDICATIONS : suspicion clinique avec évolution de> 3 semaines ET RX thorax suggestive ET culture bactérienne classique négative
Prélèvement:
Demande de PCR
à cocher sur demande « Bactério ». Effectuée uniquement si examen direct et culture demandés
** Ecouvillon spécifique de prélèvement à acquérir au laboratoire de Biologie Moléculaire (tél. 02 535 44 .54 ou 02 541 37.07)
AUTRES
les analyses demandées sont en dehors des règles diagnostiques et donc non remboursées par l’INAMI et à charge du patient
Je certifie que cette information a été ou sera donnée au patient (les parents s’il s’agit d’un enfant) par l’équipe soignante.
Spécifier ci-après la motivation de votre demande.
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Si la justification clinique n’est PAS indiquée les analyses ne seront pas réalisées
99 FO 9507 v2