Formulaire de don en faveur de FONDATION MEDECINS SANS
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Formulaire de don en faveur de FONDATION MEDECINS SANS
Formulaire de don en faveur de FONDATION MEDECINS SANS FRONTIERES En soutenant la Fondation Médecins Sans Frontières, vous vous engagez en faveur d’une action humanitaire, professionnelle, exigeante et indépendante. Merci Imprimez, complétez, puis envoyez ce formulaire, sans affranchir, accompagné de votre règlement à : Fondation Médecins Sans Frontières Libre-réponse Autorisation 70452 8 rue Saint-Sabin 75011 Paris F120W01 1. Vos coordonnées CIVILITE : MME MELLE M. PRENOM : _______________________________________________________________________ NOM : ___________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ CODE POSTAL : ___________________ VILLE : ________________________________________ Tél. fixe personnel : ___________________________ Tél mobile : ___________________________ E-mail :_____________________________________@____________________________________ Je m’abonne à la newsletter de Médecins Sans Frontières 2. Votre don Je fais un don de …………………..………………………… € à la Fondation Médecins Sans Frontières. Mon don sera affecté à l’ensemble des activités de la Fondation Médecins Sans Frontières. 3- Votre règlement Par chèque à l’ordre de Fondation Médecins Sans Frontières Par carte bancaire : N°: Date d’expiration : mois 3 derniers chiffres au dos de votre carte Date et signature obligatoires Le reçu fiscal vous sera adressé par courrier dans les meilleurs délais, à réception de votre don. année