Formulaire de demande d`inscription pour le Programme en famille

Transcription

Formulaire de demande d’inscription pour le Programme en famille d’accueil
Application Form for the Homestay Program
Date:
/
/201
Nom de famille/ Family name: _____________________________________________________________________________
Prénom/ First name: ________________________________________________________________________________________
Date de naissance (jour/mois/année)/ Date of Birth (day/month/year): _______________________________________
Sexe/ Gender:  M  F
Nationalité(s)/ Citizenship(s): ____________________________________________________
DEMANDE D’INSCRIPTION POUR L’ANNEE SCOLAIRE : / APPLICATION FOR THE FOLLOWING SCHOOL YEAR:
[ ] 2016-2017
DEMANDE D’INSCRIPTION EN / GRADE APPLYING FOR:
[ ] 3e/Gr.9
[ ] 2nde/Gr.10
[ ] 1ère/Gr.11
[ ] Terminale/Gr.12
[ ] Pour une année scolaire complète (de septembre à juin) / For a full school year (September-June)
[ ] Le premier trimestre (de septembre à décembre) / The 1st trimester (September-December)
[ ] Le deuxième trimestre (de janvier à mars) / The 2nd trimester (January-March)
[ ] Le troisième trimestre (d’avril à juin) / The 3rd trimester (April-June)

Vous avez aussi la possibilité de venir 2 trimestres consécutifs. / You may select 2 consecutive trimesters.
Nom et coordonnées de l’école où l’élève est scolarisé. Merci d’indiquer la/les langue(s) de scolarisation. /
Name and contact information of the student’s current school. Please indicate the language(s) of instruction.
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Pourquoi avez-vous choisi de faire des études au Lycée Louis Pasteur ? / Why have you chosen to study at the
Lycée Louis Pasteur?
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Avez-vous fait des études à l’étranger auparavant ? / Have you studied abroad before?
 Oui / Yes  Non /No
Si la réponse est « Oui », merci de préciser la durée et dans quel établissement. / If Yes, please elaborate.
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_______________________________________________________________________________________________________________________
4099 Garrison Boulevard SW, Calgary, Alberta, Canada T2T 6G2
Tel: (403) 243-5420 - Fax: (403) 287-2245 - Email: [email protected] - website: www.lycee.ca
A remplir par l’élève : / To be filled out by the student:
Compétences
Qualities
Excellent
Excellent
Bien
Good
Satisfaisant
Satisfactory
Problématique
Object of
concern
Commentaires Comments
Attitude envers l’école
Attitude towards school
Attitude envers l’enseignant
Attitude towards teacher
Aptitude à suivre les
consignes
Ability to follow instructions
Aptitude à travailler en
autonomie
Ability to work independently
Aptitude à résoudre les
problèmes
Problem-solving ability
Relation avec les camarades
de classe
Relationship with other
students
Participation aux activités
extrascolaires
Participation in extracurricular activities
Termine le travail dans les
délais
Meets deadlines
Contribue de façon
appropriée aux
discussions/activités de
groupe
Ability to make appropriate
contributions to group
discussion/activities
Informations complémentaires / Additional information
Veuillez nous indiquer toute information complémentaire que vous jugeriez utile : l’apprentissage des langues,
centres d’intérêt, aptitudes particulières, difficultés d’apprentissage ou de comportement, problèmes rencontrés
dans l’établissement précédent, problèmes de santé, etc.
Please include any additional information (i.e. exposure to secondary languages, interests, special abilities,
behavioral or learning difficulties, concerns at previous school, health concerns, etc).
Coordonnées/ Personal Information
Adresse complète/ Full address:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Situation familiale/ Parents marital status:
 Mariés ou Pacsés/ Married or Common-law
 Célibataire/ Single
 Séparés/ Separated
 Veuf(ve)/ Widow(er)
 Divorcés/ Divorced
Résidence habituelle de l’enfant / With whom does the child reside on a full time basis?
 Père/ Father  Mère/ Mother  Père et Mère/ Both
 Autre (veuillez spécifier)/ Others (please specify):
______________________________________________________________________________________________________________________
Mère ou responsable légale/ Mother or Guardian
Père ou responsable légal/ Father or Guardian
Nom/ Family Name: ______________________________________
Nom/ Family Name: _____________________________________
Prénom/ First Name: ______________________________________
Prénom/ First Name: _____________________________________
Nationalité(s)/ Citizenship(s): ______________________________
Nationalité(s)/ Citizenship(s)______________________________
Adresse, si différente de celle de l’élève / Address if
different from student: ____________________________________
Adresse, si différente de celle de l’élève/ Address if
different from student: ___________________________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________
Tel. (maison/ home):______________________________________
Tel. (maison/ home):_____________________________________
Profession/ Occupation:___________________________________
Profession/ Occupation:_________________________________
Employeur/ Employer:_____________________________________
Employeur/ Employer:___________________________________
Tel. (travail/ work):________________________________________
Tel. (travail/ work):_______________________________________
Tel. (portable/ cell.):______________________________________
Tel. (portable/ cell.):_____________________________________
Courriel/ Email: __________________________________________
Courriel/ Email: __________________________________________
Comment avez-vous entendu parler du Lycée Louis Pasteur ?/ How did you hear about the Lycée Louis
Pasteur?
[
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] Amis ou famille / Friends or Family
] Parents d’élève du Lycée)/ Lycée parents: ________________________________________________
] Our Kids : magazine, site web, expo/ Our Kids Magazine, website, Expo
] Site Internet/ Website
] Guide des établissements scolaires/ Annual Guide to Schools
] Personnel du Lycée/ Lycée Staff
] Pages Jaunes/ Yellow Pages
] Collègues/ Co-workers
] Publicité dans le Calgary Herald/ Calgary Herald Advertisement
] Autre (précisez SVP)/ Other (please specify): _______________________________________________________________________
Merci de joindre à votre demande/ Please include in your application:

Le formulaire de demande d’inscription / This Application Form

Le profil linguistique complété (formulaire ci-joint) / The Linguistic Profile (form attached)

L’avis pédagogique (formulaire ci-joint) / Teacher’s Recommendation (form attached)

Une photocopie du certificat de naissance de l’enfant (ou de son passeport)/ a photocopy of child’s birth certificate
(or passport)

Une photographie récente de l’enfant (vous pouvez également ajouter une photo de famille)/ a current photo of the
applicant (please feel free to also include a family photo)

Une photocopie des derniers bulletins scolaires (s’il /elle en a un)/a copy of your child’s most recent report cards (if
applicable)
 Les frais de dossier de 150 euros (ou 250 dollars canadiens), à payer soit par chèque à l’ordre du Lycée Louis Pasteur,
soit en ligne via le site sécurisé Plastiq (https://www.plastiq.com/app/#/login), soit par virement bancaire – veuillez demander
les informations bancaires / The 150€ application fee (or $250 CAD), paid by check to the order of Lycée Louis Pasteur, online
via Plastiq (https://www.plastiq.com/app/#/login) or by bank transfer – please ask for the account information.
Veuillez noter que les demandes incomplètes ne seront pas traitées/ Please note that any incomplete forms will
not be processed.
Je/Nous soussigné(s), _____________________________________________________________ père/mère/responsable légal
de _____________________________________ (nom et prénom de l’enfant) déclare/déclarons que toutes les
informations contenues dans ce formulaire sont exactes.
I/We, the undersigned, _______________________________________________________, father/mother/guardian of
_____________________________________ (student’s family name and first name) declare that all information provided
is true and accurate.
Nom/ Name:____________________________
Nom/ Name:___________________________
Signature: _______________________________
Signature: _____________________________
Date: ____________________________________
Date: __________________________________
PROFIL LINGUISTIQUE / LINGUISTIC PROFILE
Nom de l’élève / Student name:
Date de naissance / Date of birth:
1. Famille / Family
Langue(s) parlée(s)à la maison / Primary language spoken at home:
Mère / Mother:
Père / Father:
En famille /As a family:
______
Langue parlée par l’enfant / Child’s primary language at home:
Langue maternelle / First language:
___________________
Autre(s) / Other language(s):
2. Scolarité antérieure / Previous schools
Nom et adresse de l’école fréquentée /
Name and city of previous school(s)
Langue de
scolarisation /
Primary language of
instruction
Autres langues /
Other languages
Nombres d’années /
Years of attendance
3. Autres expériences linguistiques / Other language exposure
Merci de nous signaler les activités pédagogiques et linguistiques pratiquées. Please
indicate any other languages the student has been exposed to.
AVIS PEDAGOGIQUE / TEACHER’S RECOMMENDATION
Nom de l’élève / Name of student: ______________________________________________
PARENT OU RESPONSABLE LEGAL/ PARENT OR GUARDIAN
Parent ou responsable légal : Veuillez inscrire ci-dessus le nom de votre enfant puis lire et
signer ce qui suit avant de remettre ceci à l’enseignant de votre enfant.
J’ai été informé(e) que les informations contenues dans ce formulaire sont confidentielles et
ne seront utilisées que pour la sélection des candidats. J’accepte également que ce
formulaire rempli ne soit pas mis à disposition des candidats, des parents ou de quiconque en
dehors du bureau des admissions.
Dear parent(s) or guardian(s): Please write your child’s name in the space above, read and
sign below, then submit the form to your child’s teacher.
I understand and accept that the information on this form is confidential and is used only for
the selection of candidates. I also accept that this form, once completed, will not be made
available to applicants, parents, or anyone other than members of the Admissions Office.
_____________________________________________
Signature du parent ou responsable légal
Signature of parent or guardian
______________________________
Date
Date
ENSEIGNANT / TEACHER
Enseignant : Veuillez remplir ce formulaire confidentiel et le retourner par email à l’adresse
suivante : [email protected].
Cet avis pédagogique sera traité de façon confidentielle et ne sera pas communiqué aux
parents. Merci de votre coopération. La candidature de l’élève ne peut pas être traitée tant
que le bureau des admissions n’a pas reçu le formulaire dûment complété.
Teachers: Please complete this confidential form and email it to [email protected]
This teacher recommendation is confidential and will not be shared with parents. Thank you
for your cooperation. The student’s application cannot be processed until this form has been
received by the Admissions Office.
L’élève est surdoué
The student is gifted
 Oui/ Yes
 Non/ No
Précisions complémentaires
Please explain.
L’élève a des difficultés d’apprentissage ou de comportement
The student has learning or behavioral difficulties
 Oui/ Yes
 Non/ No
Compétences
Qualities
Excellent
Excellent
Bien
Good
Satisfaisant
Satisfactory
Problématique
Object of
concern
Commentaires
Comments
Attitude envers l’école
Attitude towards school
Attitude envers
l’enseignant
Attitude towards
teacher
Aptitude à suivre les
consignes
Ability to follow
instructions
Aptitude à travailler en
autonomie
Ability to work
independently
Aptitude à résoudre les
problèmes
Problem-solving ability
Relation avec les
camarades de classe
Relationship with other
students
Participation aux
activités extrascolaires
Participation in extracurricular activities
Termine le travail dans
les délais
Meets deadlines
Contribue de façon
appropriée aux
discussions/activités de
groupe
Ability to make
appropriate
contributions to group
discussion/activities
L’élève est habituellement en retard ou absent(e) ?  Oui Non
Is the student often late or absent?  Yes  No
L’élève est : / The student is:
 Vivement recommandé(e)/ Highly recommended
 Recommandé(e)/ Recommended
 Recommandé(e) avec des réserves/ Recommended with reservations
 Non recommandé(e)/ Not recommended
Précisions complémentaires
Comments
____________________________________
Signature de l’enseignant
Teacher’s signature
________________________________________________
Nom de l’école et téléphone
School’s name and telephone
_____________________________________
Nom en majuscules
Name in upper case
________________________________________________
Date
Date

Formulaire de demande d`inscription pour le Programme en famille

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