QUESTIONNAIRE FINANCIER Emprunts Professionnels Emprunts

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QUESTIONNAIRE FINANCIER
Emprunts Professionnels
Emprunts LBO/MB, rachat de société
1- IDENTIFICATION DE LA SOCIETE CONTRACTANTE (s’il s’agit d’un prêt société)
- Nom ou raison sociale
: ........................................................................................................................................
- Adresse professionnelle : ........................................................................................................................................
- Forme juridique (SA, SARL, …) : .............................................................................................................................
- La société est-elle un holding ? : .............................................................................................................................
- N° RCS ou SIREN
: ........................................................................................................................................
- Date de création
: ........................................................................................................................................
- Secteur d'activité
: ........................................................................................................................................
- Nombre de salariés dans la société : ......................................................................................................................
- Capital de la société dont l’assuré est directement actionnaire : ........................................................................
ou Nombre de parts ou actions possédées : …..................
ou Pourcentage du capital possédé : ….............................
2- IDENTITE DE LA PERSONNE A ASSURER
- Nom
: ........................................................................................................................................
- Prénom
: ........................................................................................................................................
- Activité professionnelle : ........................................................................................................................................
- Statut professionnel
: ........................................................................................................................................
- Assurances en cours :
Montant Décès
Montant Invalidité
Date / Durée
Prime annuelle
- Etes-vous en négociation pour d'autres propositions d'assurance :
Non
But
Oui
Si oui, indiquez la compagnie et le montant demandé : .......................................................................................
Montant Décès
Montant Invalidité
Date / Durée
Prime annuelle
But
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3- CARACTERISTIQUES ET DETAILS DU CREDIT
Joindre projet d’offre de prêt ou contrat de prêt si les fonds sont débloqués accompagné du tableau
d’amortissement.
- Raison sociale de l'organisme prêteur : .................................................................................................................
- Montant du crédit : ...................................... €
- Taux d'intérêt
: ...................................... %
- Durée du prêt
: ...................................... ans / ........................... mois
- Modalités de remboursement :
- Nature du crédit
. In fine
. Autre : .........................................................................
:
. Investissement mobilier
. Crédit de caisse
. Rachat d’entreprise (LBO/MBO) . Investissement immobilier
. Découvert
. Crédit fournisseur
. Crédit aval
. Acquisition de Société
. Autres : ......................................................................................................................................................................
- Détails sur la destination des fonds : .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- L'assurance sera-t-elle nantie au profit de l'organisme prêteur :
Non
Oui
- Si non, quelle est la clause bénéficiaire prévue : ………………………………………………………………………
4- DETAILS SUR LA SITUATION FINANCIERE DE LA SOCIETE CONTRACTANTE
- Chiffre d’affaires (Revenus, Honoraires, …) et bénéfice net fiscal des trois derniers exercices
- Veuillez remplir le tableau ci-dessous et joindre une copie du bilan et compte de résultat du dernier
exercice de la société (bilan prévisionnel si la société à moins de deux ans).
20....
Chiffre d’affaires H.T.
Bénéfice net fiscal
20....
20....
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5- EN CAS D’ACHAT DE SOCIETE, LBO/MBO, ACQUISITION DE SOCIETE:
DETAILS SUR LA SITUATION FINANCIERE DE LA SOCIETE RACHETEE
- Nom ou raison sociale
: ........................................................................................................................................
- Date de création
: ........................................................................................................................................
- Secteur d'activité
: ........................................................................................................................................
- Nombre de parts ou actions rachetées : .................................................................................................................
- Chiffre d’affaires (Revenus, Honoraires, …) et bénéfice net fiscal des trois derniers exercices
- Veuillez remplir le tableau ci-dessous et joindre une copie du bilan et compte de résultat du dernier
exercice de la société (bilan prévisionnel si la société à moins de deux ans).
20....
20....
20....
Chiffre d’affaires H.T.
Bénéfice net fiscal
Déclaration certifiée sincère et faisant partie intégrante de la proposition d'assurance datée du : ...........................
auprès de la Société d'Assurance.
Les réponses au présent questionnaire sont confidentielles. Elles ne feront l'objet de communication extérieure
que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires.
Les signataires peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant dans les
conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978.
Le droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse suivante :
Toute réticence, omission ou fausse déclaration intentionnelle peut entraîner la nullité de l'Assurance (Art. L113-8
du Code des Assurances).
Fait à _______________________ , le _____________
Signature* de
la personne à assurer
Signature* et Cachet
de la société souscriptrice
* faire précéder de la mention « Lu et approuvé »
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Documents à fournir
Emprunts professionnels
Emprunts LBO/MBO, rachat de société
-
copie du bilan et compte de résultat du dernier exercice
de la société souscriptrice (bilan prévisionnel si la
société à moins de deux ans).
-
projet d’offre de prêt ou contrat de prêt si les fonds sont
débloqués.
-
tableau d’amortissement prévisionnel ou définitif.
-
- copie du bilan et compte de résultat du dernier
exercice de la société souscriptrice (bilan prévisionnel si
la société à moins de deux ans).
-
- copie du bilan et compte de résultat du dernier
exercice de la société rachetée (bilan prévisionnel si la
société à moins de deux ans).
-
projet d’offre de prêt ou contrat de prêt si les fonds sont
débloqués.
-
tableau d’amortissement prévisionnel ou définitif.