schedule /annexe vanuatu immigration service pmb

SCHEDULE /ANNEXE
VANUATU IMMIGRATION
SERVICE
PMB 0092 PORT VILA REPUBLIC OF VANUATU
TEL: (678) 223S4
FAX: (678) 2S492
APPLICA nON FOR A VISA TO ENTER TilE REPUBLIC
DEMANDE DE VISA D'ENTR'::E I>ANS LA REPUBLIQUE
OF VANUATU
I>E VANUATU
COMPLETE IN DUPLICATION IN INK USING CAPITAL LETTERS AND SUBMIT TO THE PRINCIPAL IMMIGRATION OFFICER, PORT VILA
NOT LATER THAN 3 MONTHS BEFORE INTENDED DATE OF ENTERING INTO VANUA TU
REMPLIR LE FORMULAIRE EN DEUX EXEMPLAIRES, A L'ENCRE ET EN MAJUCULES ET LE SOUMETTRE AU DlRECTEUR DU SERVICE
DE L'IMMIGRATION A PORT VILA 3 MOIS AU PLUS TARDAVANT LA DATE PREVUE D'ENTREE A VANUATU
This visa is for a period of 30 days valid for 30 six months from the date of issue.
Le present visa est pour un sejours, et est valide Durant 6 mois a compter de la date de sa delivrance
Attach recent
Photograph here
I. Attach a fee of2500 vt or its equivalent to this form. Such fee is not refundable.
Joignez un droit de 2.500 vt ou son equivalent. Ce droit n'est pas reboursable.
2. FamilyName:
Nom
3. Date of Birth:
Date de Naissance:
4.
.....................
.
Day
.IMonth
Jour
Mois
Religion/Religion
5. Family Situation:
Situation de Famille:
Other Name:
Prenom:
.IYear.
Annee
.
.
Joignez une
Photo recente
.........................
............
Place
Lieu
.
.................
Married/S ingle/W idowed/Divorced/Separated
Marie( e)/Cel ibatairelV eu f(ve )/Divorce( e)/Separe( e)
6. Present Nationality/Nationalite actuelle
.
7. Original Nationality/Nationalite d'origine
.
8-.
Permanent Address
Adresse permanente
Present Address
Adresse actuelle
Telephone:
Telephone:
Employer
Employeur
Profession
Address
Addresse:
J
• """''''pv,,, ••.•...•...••. v.,
Number
No
Expiry date
Date d'exoiration
Town
Ville
10
II
Telephone
Telephone:
Place of Issue
Lieu de delivrance
Date of issue
Date de delivrance
Country
Pavs
Detail of your visit (if other than tourism or family) Raisons de votre visite (autre que tourisme ou visite familiale):
Purpose of Visit:
Motif du voyage:
Tourism
Tourisme
Visit Family
Visite Familiale
Other
Autre Motif
12.
Address in Vanualu(Hotel)
Adresse a Vanuatu (Hotel)
Details of family in Vanuatu
Renseignements sur la famille a
Vanuatu
13.
Date of Arrival:
Date Prevue pour
I'arrivee
14.
15.
Date of Departure:
Date prevue pour Ie depart
I
Details of family included in passport, if traveling:
Precisez si vous voyagez avez les members de votre famille incrits sur vottre passeport:
If}'cs, ",'rite their names and surnames/Dans
('affirmative,
I
Yes/Oui
___
I
No/Non
indiquez leurs noms ct prenoms:
......................................................................................................................................................
16.
Details of previous visits?
Indiquez si deja visite Vanuatu?
17.
If yes, write date and yearlDans
Yes/Oui
I'affirmative,
NolNon
precisez la date
.............................................................................................................................................
18.
Have you ever been refused entry to Vanuatu? If so give detailslVous
Dans I'affirmative, indquez les raison:
a-I-on jamais refuse ('entree a Vanuatu
.......................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................
20.
How much money is available for your visit?
De quelle somme d'argent disposcz-vous votre visite:?
I declare the above to be a full and true statementiJe
declare que les renseignements
.....................................................................
et exacts
.......................................................................
Date
RESERVED FOR ADMINISTRATION/RESERVE
ci-dessus sont complets
Signature
AU ADMINISTRATION
Valid until:
Val ide jusqu'au:
Date of Issue:
Date de delivrance
No. Visa
No du Visa: