formulaire d`inscription a la mediatheque maison des savoirs

FORMULAIRE D’INSCRIPTION A LA MEDIATHEQUE
MAISON DES SAVOIRS
Réservé au
service
n° abonné …………………
Pièce
d’identité :
□ Carte
d’identité
□ Permis de
conduire
□ Passeport
Mme □ Mlle □ M. □ (Merci d’écrire en majuscules)
NOM
………………………………………………………………………………………
Prénom
………………………………………………………………………………………
Année de naissance …………………………………………………………..
Adresse principale
……………………………………………………………...................................
………………………………………………………………………………………
Code postal …………………… Ville ………………………………………
Téléphone ……………………… Courriel …………………………………….
Justificatif de
domicile
de moins de 3
mois :
□ EDF ou GDF
□ Eau
□ Téléphone
□ Impôts
□ Assurance
habitation
□ CAF
□ CPAM
Profession :
Ouvrier □ Employé □ Enseignant □ Prof. libérale □ Cadre □
Type
d’abonnement :
□ Annuel
□ Mensuel
Commerçant □ Etudiant/Elève □ Retraité □ Sans emploi □ Autre □
Adresse résidence
secondaire ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Code postal ………………………Ville ……………………………………….
Téléphone ………………………………………………………………………..
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la
Médiathèque Maison des Savoirs et m’engage à le respecter
Agde, le …………………… Signature
Médiathèque Maison des Savoirs • 1 Place du jeu de ballon • CS 50 007 • 34 306 Agde Cedex
Horaires : du mardi au jeudi et le samedi de 10h00 à 18h00, vendredi de 14h00 à 18h00
Tél. 04 67 94 67 00 • www.ville-agde.fr • [email protected]