Bibliothèque Au Fil des Mots

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Réseau Intercommunal
Pouillon – Gaâs – Habas - Tilh
Pré-inscription
 M  Mme
Nom :...................................................................................................................................................
Prénom :..............................................................................................................................................
Date de naissance : .............................................................................................................................
Adresse (nom et adresse du représentant légal pour les mineurs): ..................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Code Postal : ........................................... Ville : ..................................................................................
Tél mobile : ............................................. Tél fixe : ..............................................................................
Adresse électronique : ........................................................................................................................
Numéro de carte adhérent (à remplir par la bibliothèque): 9 4093 00000 __________ ___
 J’autorise la bibliothèque intercommunale à m’envoyer des courriels pour m’informer de
l’actualité culturelle des bibliothèques.
Catégorie socio professionnelle :
 Demandeur d’emploi
 Sans profession
 Employé
 Cadre
 Maternelle
 Lycéen
 Elémentaire
 Etudiant
 Collégien
 Ouvrier
 Artisan, commerçant
 Agriculteur, exploitant
 Retraité
 Autre
Je soussigné(e), ............................................................ déclare avoir pris connaissance du règlement
intérieur et m’engage à le respecter.
Pour les mineurs, veuillez joindre une autorisation parentale.
Fait à
 Pouillon
 Gaâs
 Habas
 Tilh
Signature
Mail : [email protected]
Téléphone : 05 58 98 34 75
Site : www.ccpouillon.fr