Orientations diagnostiques devant un érythème (314)

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Orientations diagnostiques devant un érythème
(314)
Professeur Jean-Claude BEANI
Avril 2004 (Mise à jour juin 2005)
Pré-Requis :
Lésions élémentaires en dermatologie.
Résumé :
L'érythème est une rougeur de la peau due à une vasodilatation et qui donc s'efface à la
vitropression. Les érythèmes localisés ont le plus souvent une origine exogène facilement
identifiable mais ils peuvent aussi être le fait d'une maladie générale (lupus,
dermatomyosite). Deux grandes causes se partagent les érythème généralisés : les
toxidermies et les maladies infectieuses éruptives.
Mots-clés :
Erythème, toxidermie, infection.
Références :
•
•
Dermatologie et Vénéréologie, J.H Saurat, E. Grosshans, P. Laugier, JM.
Lachapelle, Masson, 3ème édition, 1999
Dermatologie Abrégés connaissance et pratique DERMATOLOGIE Masson2003collège des enseignants de Dermatologie
1. Diagnostic positif
L’érythème est la plus simple des lésions élémentaires. Il se définit comme une rougeur de la
peau s’effaçant à la vitropression. Il est dû à une vasodilatation des vaisseaux cutanés
superficiels. Cette vasodilatation peut s’accompagner d’une exsudation donnant à l’érythème
un caractère faussement papuleux.
On distingue les érythèmes localisés et les érythèmes généralisés. Le prototype de ceux ci est
représenté par l’exanthème des fièvres éruptives.
De fait on distingue les érythèmes diffus :
•
Roséoliformes ou rubéoliformes formés de petites macules rosés, pâles, bien séparées
les unes des autres.
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Photo : roséoles syphilitiques
(J.C. Béani)
•
Morbilliformes (éruption de la rougeole) maculo-papuleux rouges, pouvant confluer
en plaques séparées par des espaces de peau saine avec une surface douce, veloutée à
la palpation.
Photo : érythème morbiliforme
(J.C. Béani)
•
Scarlatiniformes en plaques diffuses rouges vifs, légèrement granités à la palpation,
sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s’intensifiant dans les plis, pouvant
évoluer vers une desquamation secondaire en larges lambeaux.
1.1. Diagnostic différentiel
•
On élimine facilement :
o les purpuras de coloration plus rouge et qui ne disparaissent pas à la
vitropression
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Photo : purpura des membres inférieurs
(J.C. Béani)
o les anomalies vasculaires superficielles (angiome, télangiectasies) de
topographie stable et dont l’intensité varie avec la chaleur ambiante ou la
température des bains ou des douches
o l’urticaire faite de véritable papule élastique et à évolution fluctuante et
transitoire caractéristique
•
L’érythrodermie :
o L’érythrodermie se différencie d’un simple érythème en raison de l’atteinte
universelle des téguments sans aucun espace de peau saine, et de son caractère
squameux.
o Les lésions s’accompagnent souvent de troubles vasomateurs, de sensation de
frilosité, de frissons et parfois de fièvre
o Il s’agit d’une maladie grave exposant à des déperditions hydroélectrolytiques
et caloriques importantes
o L’ érythrodermie traduit en général l’aggravation d’une dermatose
inflammatoire pré-existante (eczéma, psoriasis) après des erreurs
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thérapeutiques, mais doit rechercher également une toxidermie
médicamenteuse, enfin elle peut être l’expression d’un lymphome cutané
(syndrome de SEZARY)
Photo : érythrodermie
(J.C. Béani)
2. Diagnostic étiologique
2.1. Les diagnostics évidents
2.1.1. Les érythèmes vasomoteurs
Ils sont représentés par :
• L’érythrose, érythème congestif du visage (joue, nez, menton) dont les poussées sont
favorisées par des facteurs émotionnels alimentaires et d’environnement thermique ; il
peut s’agir d’une des manifestations d’une maladie plus globale appelée Rosacée.
• L’érythème pudique du décolleté, du cou, du visage ne durant que quelques minutes
lors d’émotions chez les patients facilement émotifs.
2.1.2. Les érythèmes de cause exogène
Ils sont souvent facilement identifiés et le plus souvent localisés.
• Piqûres d’insectes : érythème souvent papuleux centré par un point de piqûre.
• Brûlure thermique ou caustique.
• Coup de soleil.
• Photo toxicité avec une limitation de l’érythème aux territoires cutanés exposés à la
lumière : visage, dos des mains et avant bras, jambes.
2.2. Le réel diagnostic étiologique
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2.2.1. Infections et toxidermies
Les deux principales causes des érythèmes sont les infections et les réactions toxiques, ou
médicamenteuses. Chez l’enfant, il s’agit principalement de maladies virales. Chez l’adulte, il
faut penser également aux causes médicamenteuses et aux maladies sexuellement
transmissibles.
•
Les arguments en faveur d’une atteinte virale sont :
o le contexte épidermique
o la notion de contage
o la fièvre
o un syndrome grippal
o un énanthème
o la présence d’adénopathies.
•
Les arguments sont en faveur d’une cause médicamenteuse sont :
o le prurit
o le polymorphisme de l’éruption
o l’éosinophilie sanguine
o l’introduction d’un nouveau médicament 5 à 15 jours avant l’éruption.
Il n’existe pas de correspondance stricte entre un type d’érythème et une cause.
2.2.1.1. Erythèmes infectieux
Les érythèmes infectieux sont traités par la discipline de maladie infectieuse, s’y référer.
2.2.1.2. Les érythèmes médicamenteux (toxidermies)
Ils peuvent réaliser les mêmes types d’éruptions que les érythèmes infectieux.
Leur diagnostic est parfois difficile car le médicament est souvent prescrit pour un épisode
fébrile qui pourrait être annonciateur de l’éruption constatée.
L’anamnèse et la chronologie des différentes prises médicamenteuses sont importantes pour
évoquer une toxidermie.
L’existence d’un prurit doit également faire évoquer une cause médicamenteuse, de même
que l’éosinophilie sanguine.
Une toxidermie peut être fébrile et de fait une hyperthermie n’est pas spécifique d’un
exanthème infectieux.
Les médicaments les plus souvent en cause sont les antibiotiques et en particulier les
bétalactamines, les sulfamides, les anticomitiaux et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
2.2.2. Les maladies générales
2.2.2.1. Le syndrome adénocutanéo-muqueux de Kawasaki
C’est un syndrome inflammatoire probablement en réaction à un agent infectieux ou toxique
jouant le rôle d’un super antigène.
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Il s’accompagne d’une vasculite des artères de moyen calibre avec un risque de décès par
anévrysme coronarien.
Cette affection survient presque exclusivement chez l’enfant avant 5 ans et surtout chez le
nourrisson.
Elle se manifeste par :
• une fièvre élevée, supérieure à 38,5°C, durant plus de 5 jours et ne répondant pas aux
antibiotiques ;
• une conjonctivite congestive bilatérale avec œdème des paupières
• un énanthème des lèvres et de la muqueuse buccale avec langue framboisée et une
cheilite
• un érythème palmo-plantaire avec œdème induré des mains et des pieds évoluant
ultérieurement vers une desquamation scarlatiniforme.
• un érythème touchant principalement le tronc, survenant à la fin de la 1ère semaine
avec possibilité de quelques poussées évolutives ; l’atteinte prédomine sur le siège.
• des adénopathies cervicales aiguës.
Il s’y associe un syndrome inflammatoire et une leucocytose à polynucléaires puis une
thrombocytose.
Le risque principal est cardiaque avec des anévrysmes coronariens, des troubles du rythme
cardiaque et la possibilité de décès par myocardite, infarctus, embolie cérébrale.
Une hospitalisation est indispensable.
2.2.2.2. Le lupus
•
Le lupus érythémateux aigu disséminé se manifeste par un érythème plus ou moins
œdémateux du visage avec une disposition caractéristique en loup.
La recherche des autres signes d’atteintes viscérales (asthénie, arthralgie…) et la
biologie emportent le diagnostic.
• Le lupus discoïde cutané associant à l’érythème des squames, une atrophie cutanée et
des troubles pigmentaires sort donc du présent diagnostic puisque la lésion
élémentaire n’est pas un simple érythème.
2.2.2.3. La dermatomyosite
Elle se caractérise par un érythème œdémateux du visage qui a une coloration particulière
lilacée. Il existe aussi des lésions érythémateuses, plutôt d’ailleurs érythémato-squameuse, en
bande longitudinale le long des métacarpes et en plaques sur les coudes et genoux.
S’y associe le syndrome musculaire plus ou moins intense.
Le diagnostic repose sur le dosage des enzymes musculaires, l’électromyogramme et la
biopsie musculaire.
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