INSCRIPTION FOOTBALL - Football Loisir Amateur

INSCRIPTION FOOTBALL
saison 2016-2017
CHAMPIONNATS
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/ cocher la case retenue
Foot à 11 du week-end
/sejouedusamedimatinaudimancheaprès-midi
Foot à 11 du Lundi
/sejouedulundisoiraumercredisoir
Foot à 11 du Vendredi
/sejouedumercredisoirauvendredisoir
Foot à 7 de la semaine
/sejouedulundisoirauvendredisoir
Foot à 7 du samedi
/sejouelesamedisoir
Foot à 7 Loisir & Détente*
/sejouedulundisoirauvendredisoir
*Nouvellepoulecrééedeniveauplusfaiblepourleséquipesdevétéransparexemple,ouautres,quisouhaitents’inscrire
dansunchampionnatdeLoisiretDétente.
COUPES
L’inscription aux Coupes (Foot à 11 et Foot à 7) se fera en début de saison par bulletin d’inscription.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de l’équipe : ________________________________________ Sigle (FC, AS, RC..) : ___________
NB : pour les clubs à plusieurs équipes, remplir un dossier séparé (équipe A, équipe B ..)
Nom de l’association (si différent de l’équipe) : _______________________________________________
Siège social : n° ______ rue _______________________________ CP. ______________ Ville ___________________________
@mail de l’équipe (ou du club) : _________________________________________________________
Site internet : ______________________________________________________________________
Couleurs :
Maillot ________________ Short ________________ Chaussettes ________________
Nom du stade : ___________________________________________________ ¨ sans terrain
Adresse :
n° ______ rue _______________________________ CP. ______________ Ville ___________________________
Créneau :
Jour ________________ Tranche horaire de ____h____ à ____h____
Surface :
¨ synthétique ¨ pelouse ¨ stabilisé
Partagez-vous le terrain avec une autre fédération, si oui merci de nous informer laquelle et le club
en opposition : _____________________________________________________________________
Football Loisir Amateur (FLA)
c/o Fédération Française du Sport en Entreprise - 3 rue Dieudonné Costes – 75013 - PARIS
Tel : 07.70.03.38.86 – Fax : 01.47.20.04.50 – Mail : [email protected]
CONTACTS ÉQUIPE
CORRESPONDANT(OBLIGATOIRE)
¨ Madame
¨ Monsieur
Nom _________________________________________ Prénom ________________________
Adresse :
n° ______ rue _______________________________ CP. ______________ Ville ___________________________
Téléphone :
Portable ________________________ Fixe ________________________ Date de naissance_____________
@mail : ___________________________________________________________________________
SUPPLÉANT 1 (OBLIGATOIRE)
¨ Madame
¨ Monsieur
Nom _________________________________________ Prénom ________________________
Adresse :
n° ______ rue _______________________________ CP. ______________ Ville ___________________________
Téléphone :
Portable ________________________ Fixe ________________________ Date de naissance_____________
@mail : ___________________________________________________________________________
SUPPLÉANT 2
¨ Madame
(OBLIGATOIRE)
¨ Monsieur
Nom _________________________________________ Prénom ________________________
Adresse :
n° ______ rue _______________________________ CP. ______________ Ville ___________________________
Téléphone :
Portable ________________________ Fixe ________________________ Date de naissance_____________
@mail : ___________________________________________________________________________
Football Loisir Amateur (FLA)
c/o Fédération Française du Sport en Entreprise - 3 rue Dieudonné Costes – 75013 - PARIS
Tel : 07.70.03.38.86 – Fax : 01.47.20.04.50 – Mail : [email protected]
TARIFS 2016-2017
Prestation
Prix
Détails
50€
Frais de participation à
toutes les compétitions
Licence compétition
30€ par joueur
Licence nominative valable 1 an
pour toutes les compétitions
Terrain match Foot à 7
280€ à l’année
Participation aux frais de demi-terrain
Terrain match Foot à 11
340€ à l’année
Participation aux frais de terrain entier
Arbitrage Foot à 7
23€ par match
Défraiement de l’arbitre
18€ déplacement + 5€ arbitrage
Arbitrage Foot à 11
30€ par match
Défraiement de l’arbitre
18€ déplacement + 12€ arbitrage
Inscription de l’équipe
Pour tout paiement
Inscription équipe : chèque de 50€ à l’ordre de FFSE
* inscription de plusieurs équipes = une seule fois 50€
Licence : 30€ par joueur (la licence se fait sur internet)
- chèque de 20€ à l’ordre de FFSE
- chèque de 10€ à l’ordre de Football Loisir Amateur
**
joindre un chèque global pour toutes les licences
Terrain : chèque à l’ordre de FLA
Obs. Tous les règlements seront encaissés dès leur réception.
Football Loisir Amateur (FLA)
c/o Fédération Française du Sport en Entreprise - 3 rue Dieudonné Costes – 75013 - PARIS
Tel : 07.70.03.38.86 – Fax : 01.47.20.04.50 – Mail : [email protected]