Club Inter Sport des Sourds de Seine et Marne (C.I.S.S.77)

Club Inter Sport des Sourds
de Seine et Marne
(C.I.S.S.77)
INSCRIPTION Saison 2012-2013
RENSEIGNEMENTS
Nom : ………………………………………Prénom : ……………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………… Ville : …………………………………...
Date de Naissance : …………………… Lieu de naissance :……………………
Nationalité : ……………………………… Numéro mobile :.………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………
TARIFS
souhaiter jouer en FFH
Coche
Volley compétition féminin CFVBS 6x6
Foot compétition FFH
Volley loisir
Foot loisir
Acompte
100€
Tarif
Annuel
250€
275€
70€
70€
Total de la paiement (cocher une seule case) :
CHÈQUE
ESPECE
Je règle en 1 fois
Je règle en 3 fois
Je règle en 4 fois
Mode de paiement : Chèque à l’ordre de « CISS77 »
INSCRIPTION
Le dossier d’inscription doit comporter :
- La fiche d’inscription bien remplie
- Le chèque de cotisation
- Une photocopie de la carte d’identité (recto verso)
- Le certificat médical de non contre-indication à la pratique de compétition
(préciser le sport).
- L’audiogramme ORL
- 2 photos de portait d’identité