dossier officiel shn 2015-16 - Université Toulouse 1 Capitole

DOSSIER DE SPORTIF DE HAUT NIVEAU
2015-2016
Attribution du statut selon les critères énoncés
dans la charte du SHN à l’UT1 Capitole approuvée par
le Conseil d’Administration le 21 juin 2010, modifiée le 20 novembre 2012.
Photo
à agrafer
Dossier à remettre au plus tard le vendredi 11 septembre 2014 à 16h
à l’accueil du DAPS aux horaires d’ouverture ou par courrier (cachet de la poste faisant foi).
Responsable SHN : Mme Béatrice JANTORE ([email protected])
ETUDIANT
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
N° étudiant :
Adresse :
Tél. portable :
Tél. portable des parents :
Email :
CLASSIFICATION
Sportif de Haut Niveau (SHN), précisez :
Liste Elite
Liste Senior
Centre de formation
Liste Jeune
Pôle France
Liste Espoir
Pôle Espoir
Sportif de Bon Niveau National (SBNN)
Autre (handisport, conservatoire, entrée/sortie de liste, contrat pro…) :
ACTIVITE SPORTIVE
Sport :
Niveau :
Club :
Adresse club :
Entraîneur :
Tél. entraîneur :
Email entraîneur :
ETUDES SUIVIES EN 2015-2016
Niveau
d'études :
L1
L2
Administrat°
Droit et
Composante et Communicat° sciences pol.
ou UFR :
IEP
Autre :
L3
M1
M2
Informatique
IAE-Gestion
Ecole d’économie
Intitulé complet du diplôme :
Département des Activités Physiques et Sportives (DAPS)
05.61.63.35.59/38.01 – Site de l’Arsenal (au fond du hall principal à droite près de l’amphi DESPAX)
UNIVERSITE TOULOUSE 1 CAPITOLE
2 rue du Doyen Gabriel Marty 31042 Toulouse Cedex 9 - France – Tél : 05 61 63 35 00 - www.ut-capitole.fr
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DEMANDE D’AMENAGEMENTS
•
Cursus sur 2 ans :
•
Changement de groupe de TD :
•
Dispense de TD :
•
Pour les étudiants en Droit, demande de régime spécial (TD par correspondance) :
OUI
OUI
NON
OUI
NON
NON
OUI
NON
MENTOR (étudiant dans la même formation que le SHN s’engageant à le soutenir dans son parcours
universitaire)
Si vous connaissez déjà votre mentor, merci d’indiquer ses :
Nom :
Prénom :
Email :
Tél. portable :
Calendrier des potentielles compétitions à venir et anticipation d’éventuels problèmes pouvant être
rencontrés durant l’année universitaire 2015-2016 :
AUTORISATION DE FIXATION ET D’EXPLOITATION DU DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e)
, né(e) le
à
, domicilié(e)
au
autorise, à titre gratuit, l’Université
Toulouse 1 Capitole, 2 rue du Doyen Gabriel Marty 31042 Toulouse, à fixer et reproduire pour une durée
illimitée mon image, qu’elle soit transmise par moi-même à Béatrice JANTORE, professeur d’EPS
responsable des sportifs de haut niveau à l’Université Toulouse 1 Capitole, ou captée lors de différents
évènements sportifs, sur tout support papier, audiovisuel ou numérique et à exploiter ces images à titre non
commercial, sur tous les canaux de diffusion de l’Université Toulouse 1 Capitole (sites internet et intranet
www.ut-capitole.fr, Facebook : Sports – UT1 Capitole et Université Toulouse 1 Capitole, Twitter @UT1
Capitole, Instagram #ut1capitole, Daylimotion Université Toulouse 1 Capitole, Moodle ainsi que tout autre
support de communication). Par ailleurs, je m’engage à donner le nom de la personne ou de l’organisme qui
a pris la photographie pour le/la créditer.
Fait à
, le
Signature manuscrite précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Département des Activités Physiques et Sportives (DAPS)
05.61.63.35.59/38.01 – Site de l’Arsenal (au fond du hall principal à droite près de l’amphi DESPAX)
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2 rue du Doyen Gabriel Marty 31042 Toulouse Cedex 9 - France – Tél : 05 61 63 35 00 - www.ut-capitole.fr
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PIECES A JOINDRE
1 photo d’identité agrafée sur la 1ère page + 1 photo d’identité avec nom et prénom au dos,
un certificat médical d’aptitude au sport de compétition (le mot « compétition » doit obligatoirement figurer
sur le certificat),
un chèque bancaire de 31€ à l’ordre d’UTCAP (pour la licence FFSU obligatoire)
votre CV sportif,
envoi d’une photo numérique de vous en activité à [email protected] en précisant dans votre email le
nom du photographe.
En remettant le présent dossier, j’atteste être inscrit à UT1 Capitole ou l’IEP de Toulouse pour l’année
2015-2016 et je m’engage à payer le droit sport de 20€, procéder à mon inscription pédagogique une fois
mon statut confirmé et informer régulièrement la responsable SHN de mes résultats sportifs et
universitaires.
Fait à
, le
Signature manuscrite précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Département des Activités Physiques et Sportives (DAPS)
05.61.63.35.59/38.01 – Site de l’Arsenal (au fond du hall principal à droite près de l’amphi DESPAX)
UNIVERSITE TOULOUSE 1 CAPITOLE
2 rue du Doyen Gabriel Marty 31042 Toulouse Cedex 9 - France – Tél : 05 61 63 35 00 - www.ut-capitole.fr
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