LIBERTY HEALTHTM

LIBERTY
HEALTH
Liberty Centre, 3500 Steeles Ave. E. Markham, Ontario
PRESCRIPTION DRUG
SPECIAL REIMBURSEMENT REQUEST FORM
TM
® (1-800-268-3763)
Tel: (905) 946-4050 or 1-800 Cover-Me®
Web Site: www.coverme.com
PATIENT INFORMATION
Plan Member
Group Number
Patient Name
Identification Number
Street Address
City
Province
Postal Code
Telephone Number
(
)
Date of Birth (D/M/Y)
–
PHYSICIAN INFORMATION
Physician Name
Physician Signature
Date (D/M/Y )
Street Address
City
Province
Postal Code
Telephone Number
(
)
–
Fax Number
(
)
DRUG REQUESTED FOR SPECIAL REIMBURSEMENT (Please Print)
Product Name, Dosage and Quantity
(requested for reimbursement)
Specific Clinical and Diagnostic Evidence Supporting the use of this
Medication
Identify reason why this drug product is now prescribed:
e.g., patient's history, risk factors, concurrent use of other
drugs (list drugs) failure to respond to or experienced
adverse reactions to other drugs.
Identify other drugs prescribed currently or previously for claimants condition
(as identified above)
Expected Duration of Therapy:
ADDITIONAL INFORMATION RELATING TO THE ABOVE REQUEST
PROCEDURES FOR SPECIAL REIMBURSEMENT
This special reimbursement request form must be completed by your attending physician. The cost, if any, of obtaining this information is
at the expense of the patient/plan member. Forward the completed form to:
LIBER
TY HEAL
TH, Liberty Centre 3500 Steeles A
venue East Markham, Ontario L3R 0X4
LIBERTY
HEALTH,
Avenue
Attention: Health Claims Department
Upon receipt of the request and the relevant information, Liberty Health will forward the request to its medical consultant for review and
recommendation. In some cases, additional diagnostic or clinical information may be required. The information provided on this form is
considered confidential.
PATIENT AUTHORIZATION
I hereby certify that the information provided in connection with this claim is true, accurate and complete and I hereby authorize any
physician, hospital, provider, insurance company or pre-payment organization to give to Liberty Health any additional information
required in connection with this claim. A photocopy of this authorization shall be as valid as the original.
Signature of Patient (If under 16 years of age, the signature of the plan member is required
EHP 210Bil (02/01)
TM/
Date (D/M/Y)
® Trademarks held by Liberty Mutual Insurance Company. Liberty Health is a division of Liberty Mutual Insurance Company.
(Français en revers)
Benefits underwritten by Liberty Mutual Insurance Company. © 2001 Liberty Mutual Group. All rights Reserved.
LIBERTÉ
SANTÉ
DEMANDE DE REMBOURSEMENT SPÉCIAL
POUR MÉDICAMENT SUR ORDONNANCE
MC
Liberty Centre 3500 Steeles Ave. East, Markham (Ontario) L3R 0X4
Téléphone : (905) 946-4050 OU 1 800 268-3763
Site Web : www.libertesante.com
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Numéro d'identification
Nom du souscripteur
Adresse
Nom du patient
Province
Ville
Numéro de groupe
Code postal
N° de téléphone
(
)
RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN
Signature du médecin
Nom du médecin
Date de naissance (J/M/A)
Date (J/M/A)
Adresse
N° de télécopieur
N° de téléphone
(
)
(
)
MÉDICAMENT POUR LEQUEL ON DEMANDE UN REMBOURSEMENT SPÉCIAL (écrire en caractères d'imprimerie)
Nom du produit, posologie et quantité
Signes diagnostiques et cliniques justifiant l'emploi du
(renseignements exigés)
médicament
Province
Ville
Code postal
Pourquoi ce médicament est-il maintenant prescrit? (par ex.
antécédents du patient, facteurs de risque, consommation en
simultané d'autres médicaments [les nommer], absence de
réaction ou réaction indésirable à d'autres médicaments)
Nommer les autres médicaments présentement ou
antérieurement prescrits à l'égard de l'affection dont le
demandeur susmentionné souffre.
Durée prévue du traitement
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
PROCÉDURE DE REMBOURSEMENT SPÉCIAL
La présente demande doit être remplie par le médecin traitant. Si cela comporte des frais, ceux-ci sont à la charge du patient/souscripteur.
Veuillez faire parvenir le formulaire rempli à l'adresse suivante :
LIBER
TÉ SANTÉ Liberty Centre, 3500 Steeles A
venue East , Markham, Ontario L3R 0X4 - Health Claims Department
LIBERTÉ
Avenue
Sur réception du formulaire et des renseignements pertinents, Liberté Santé soumettra la demande à son médecin-conseil. Dans certains
cas, des données diagnostiques ou cliniques supplémentaires peuvent être requises. Les renseignements fournis sont considérés comme
confidentiels.
AUTORISA
TION DU P
ATIENT
AUTORISATION
PA
Je certifie que les renseignements fournis au sujet de la présente demande sont exacts, et j'autorise tout médecin, hôpital, fournisseur, compagnie
d'assurance ou organisme payant d'avance les frais médicaux à fournir à Liberté Santé toute information dont elle a besoin relativement à cette
demande. Une photocopie de la présente autorisation est valable au même titre que l'original.
Signature du patient
(Si le patient a moins de 16 ans, le souscripteur doit signer.)
MC
Date (J/M/A)
Marque de commerce ou marque déposée de La Compagnie d’Assurance Liberté Mutuelle. Liberté Santé est une division de La Compagnie d’Assurance Liberté Mutuelle.
Garanties souscrites auprès de La Compagnie d’Assurance Liberté Mutuelle. © 2001, Groupe Liberté Mutuelle. Tous droits réservés.
EHP 210 (02/01)
(English on reverse)