Fiche Contact Pré-diagnostic

Fiche Contact Pré-diagnostic
Dispositif Nord Énergie Solidarité
À SIGNER ET À RENVOYER A L’ ADIL
Premier entretien Second entretien Éligibilité de la demande
Établi par le conseiller ADIL : Suivi par le conseillé ADIL :
Date : N° NES 5900001/DT/PIG/Ardt :
Sentinelle (nom) de la structure :
Précarité énergétique du ménage :  oui
Coordonnées (adresse, tél., mail) :
Projet travaux :  oui
Référent :
 non
Ressources <1,6 RSA :  oui
Mail :
 non
 non
Nom et prénom du demandeur :
Téléphone :N°CAF :
Adresse : N° FSL (si existant) :
Depuis le :
Statut d’occupation :  Propriétaire Occupant
 Propriétaire Occupant en copropriété
 Locataire du parc privé conventionné
 Locataire HLM
 Propriétaire Bailleur
 Locataire du parc privé non conventionné
 Locataire PACT
 Locataire Maisons et cités
 Locataire meublé
 Sous-location
Coordonnées du Bailleur (Nom, adresse, téléphone) :
Besoin de travaux
Caractéristiques du ménage
 Célibataire
 Marié
 Concubinage
 PACS
 Veuf
 Séparé
 Divorcé
Nombre de personnes à charge présentes dans le foyer :
NOM - Prénom
Sexe Parenté
Date de
naissance
Situation d’emploi
Actif
Sans
emploi Retraité
Stage/
formation
Type de contrat
Situation
(CDI, CDD, Intérim,
socioprofessionnelle*
Stage, etc)
*CSP : reporter le chiffre correspondant
1. Agriculteurs exploitants 2. Artisans, commerçants et chefs d’entreprise 3. Cadres et professions intellectuelles supérieures 4. Professions Intermédiaires
5. Employés 6. Ouvriers 7. Retraités 8. Autres personnes sans activité professionnelle
1•1
Caractéristiques du logement
Date de construction : Type d’habitat :
 avant 1949  entre 1949 et 1974  habitat de ville  habitat rural  habitat ouvrier
 entre 1975 et 2000  après 2000  habitat minier  habitat groupé  habitat pavillonnaire
 habitat pavillonnaire  grande demeure
 autre :
Type de logement :
 T1  T2 T3  T4  T5 et +
Surface du logement : m² Il s’agit d’un logement :  collectif ou  individuel
Énergies utilisées par le ménage pour se chauffer (choix multiple) :
 bois
 charbon
 électricité
 gaz
 fuel/pétrole
Mode de chauffage principal :  bois
 charbon
 électricité
 néant
 gaz
 fuel/pétrole
Émetteurs de chaleurs associés au système de chauffage principal :
 radiateur(s) ou convecteur(s)
 cheminée, insert, poêle
 chauffage collectif
Système de production d’eau chaude :  ballon électrique
Isolation fenêtres :  Simple vitrage
 ballon lié à la chaudière
 néant
autre
 production instantanée
 néant
 Double vitrage
Pour vous, quelle est la température de confort idéale dans votre logement ?
Quelle est la température estimée dans votre logement ?
Au cours de l’hiver dernier, dans le logement, avez-vous souffert pendant au moins 24h :
 du froid
 du froid et d’un excès de chauffage
 d’un excès de chauffage
 d’aucun problème de température dans le logement
Vous avez souffert du froid, était-ce dû à :
 l’installation qui est insuffisante
 des raisons financières : limitation du chauffage en raison de son coût  d’autres raisons (intempéries, mise en route tardive du chauffage
collectif...)
 une panne de votre installation (ou du chauffage collectif )
 une mauvaise isolation de votre logement
 Menuiseries non étanches (courants d’air)
Précisez les pièces/menuiseries concernées par les sensations de froid, par les courants d’air et/ou par l’humidité :
Sensation de froid
Humidité
Conduits d’aération
Cuisine
Salon
Chambre
Couloir
Salle de bain
WC
Autre :
Isolation
Fenêtres
Portes
Murs
Toiture
Conduits d’aération
Occupation du logement :
 Le logement est continuellement occupé dans la journée
 Le logement n’est pas occupé dans la journée
1•2
Fournisseurs d’énergie et d’eau
Êtes-vous mensualisé pour vos factures :
 d’électricité
 Fournisseur d’électricité :
N° client :
 Fournisseur de gaz :
 de gaz
N° client :
 Fournisseur d’eau :
 d’eau
N° client :
Équipements électriques
Plaque de cuisson/four
Cuisinière
Micro-onde
Réfrigérateur/congélateur
Écrans TV
Ordinateurs consoles
Aquarium/
Terrarium
Nombre
Autres équipements, précisez :
Ressources mensualisées actuelles
Pour remplir cet encart, renvoi à la fiche FSL du ménage.
Montant des ressources du ménage :
Revenu fiscal de référence de l’année n-2 ou n-1 si ce dernier est disponible :
Nature des ressources principales du ménage :
 salaire  retraites  prestation familiales
 RSA
 autre, précisez :
Charges mensualisées actuelles, crédits et impayés en cours
Règlement à (nom du créancier)
Détails propriétaire
Détails locataire
Mensualité prêt
Loyer
Échéances annexes (travaux…)
Annexes (parking…)
Eau (pour le collectif si non comprise
dans charges de copropriété)
Eau (pour le collectif si
hors provision sur charges)
Gaz (pour le collectif si non comprise
dans charges de copropriété)
Gaz pour le collectif
(si hors provision sur charges)
Électricité (pour le collectif si non
comprise dans charges de copropriété)
Electricité
TV (pour le collectif si non comprise
dans charges de copropriété)
TV (pour le collectif si
hors provision sur charges)
Charges de copropriété
Charges de copropriété
Provisions sur charges
Provisions sur charges
Internet
Internet
Téléphonie
Téléphonie
Pour remplir cet encart, renvoi à la fiche FSL du ménage.
Montant
Montant mensuel
Aides déjà mobilisées
Total des crédits
Impayés loyer
Eau
Impayés Fluides
Gaz
Électricité
Total des impayés
1•3
%
Montant
Revenu mensuel
Taux d’effort loyer et charges confondus
Taux d’effort énergie (hormis eau)
Capacité de financement (voir encart précédant) / mois
Dossier de surendettement :
Date de dépôt de dossier de surendettement :
 non
 en cours
 en traitement
Éligibilité de la demande
Date du ou des entretiens avec le ménage :
Nombre d’entretien avec le ménage :
Précarité énergétique caractérisée :  oui
 non
Éligibilité potentielle aux aides à la réalisation de travaux :
 crédits d’impôts  EPTZ  ANAH  CEE
 Volet 1 : Performance Energétique (gain >25%)
 primes locales
 Volet 2 : Rénovation Energétique (10%<gain>25%)
 région
 aides solaires de la région
 prêt de l’amélioration pour l’habitat CAF
 ASE
 aides départementales :
Éligibilité potentielle aux aides à la personne :  CAF
 Volet 3 : Travaux d’urgence/petits travaux de solidarité
 Fondation Abbé Pierre
 CARSAT
 PAPH
Les travaux préconisés :
Estimation du coût des travaux :
Estimation des aides financières possibles suite à l’utilisation du simulateur :
Participation financière du ménage :  oui
Résultat suivi consommation :
 Famille en sur-consommation
 non
Montant :
 Famille ayant une consommation moyenne
 Famille en sous-consommation
Orientation
Création : Conseil départemental du Nord - DiC - Graphisme SG - DiC - Photothèque - 2016
Vers : nom, coordonnées du (ou des) opérateurs/structures :
Engagement
 Afin de bénéficier des aides départementales, j’accepte de recevoir une information sur les éco-gestes et de recevoir la visite de l’opérateur
afin d’étudier un projet de travaux, adapté à mes besoins. J’autorise l’ADIL à transférer la fiche pré-diagnostic préremplie à l’opérateur.
Contact
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique par l’ADIL, destiné à accompagner les ménages dans
un projet travaux de lutte contre la précarité énergétique. Les destinataires de ces données sont : l’opérateur habitat (agréé
ANAH, PIG, OPAH), le travailleur social en charge de la famille, l’EPCI et le Département du Nord. Conformément aux articles
39 et suivants de la Loi « Informatique et Liberté » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et
de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à :
ADIL – 7bis rue Racine, 59000 LILLE – Tél : 03 59 611 500 ou [email protected].
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
ADIL du Nord
Tél. : 03 59 611 200
POMIER Stéphanie
[email protected]
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