outil d`orientation

N° Dossier :
OUTIL D’ORIENTATION
TERRITOIRE MAIA EOLLIS
Date de la demande : ...........................................................................
Situation urgente :  oui
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
CADRE DE LA DEMANDE
Nom :................................................................................................
 Maintien à domicile
Nom de jeune fille : ..........................................................................
ORIGINE DE LA DEMANDE
Prénom :...........................................................................................
 Professionnel
Né(e) le : ..........................................................................................
Adresse : ..........................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Commune :.......................................................................................
Tél : ..................................................................................................
Organisme d’affiliation assurance maladie :…..............
 non
 Sortie d’hospitalisation
Nom : ...................................................................
Qualification : .......................................................
Structure : ............................................................
Tél : ......................................................................
Email : ..................................................................
 Particulier
Nom : ...................................................................
Lien de parenté : ..................................................
Tél : ......................................................................
 Particulier sur conseil professionnel
 Particulier : Nom : ...................................................................
Lien de parenté : ..................................................
Tél : ......................................................................
 Sur conseil : Nom : ...................................................................
Qualification : .......................................................
Structure : ............................................................
Personne à contacter / Référent : .......................................................... Lien de parenté : ........................................ Tél : ...................................................
Médecin traitant :..................................... Commune : .............................. Tél : ....................................Email :.....................................................................
Patient informé Oui  Non 
et favorable Oui  Non 
Situation
Mode de vie :
Référent informé Oui  Non 
et favorable
Oui  Non 
Médecin traitant informé Oui  Non 
et favorable
Oui  Non 
Référent :
 Seul(e)
 En couple
 En famille
 Présent
 Dépassé / épuisé
 Eloigné
 Pas de référent
PROBLEMATIQUES IDENTIFIEES
 Complexité sociale, renseignée par : ..............................................................................................................................................................................................
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 Complexité médicale / motif d’hospitalisation, renseignée par : .............................................................................................................................
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LES INTERVENANTS AU DOMICILE (PROFESSIONNELS, FAMILIAUX, AMICAUX) AU MOMENT DE LA DEMANDE
Nom, fonction, fréquence des interventions
......................................................................................................................
Nom, fonction, fréquence des interventions
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
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MAIA EOLLIS tel : 03.20.90.01.01 Fax : 03.20.90.39.06 mail : [email protected]
13/06/2012
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Nom : ................................................... Prénom : .............................................
SIGNAUX D’ALERTE
Santé (y compris psychologique)
Environnement social et familial
 Problème mémoire diagnostiqué ou non
 Nutrition (insuffisante / par excès, inadapté)
 Difficulté d’accès aux soins, rupture de parcours
 Polypathologies instables
 Chutes
 Autres ..........................................................................................
 Personne isolée
 Indice ou suspicion de négligence / malveillance / maltraitance
 Refus d’aide de l’aidant / aidant dépassé
 Autres ..........................................................................................
Autonomie fonctionnelle
 Difficultés à effectuer seul les actes essentiels de la vie
quotidienne (toilette, habillage…)
 Difficultés à gérer les actes de la vie domestique (entretien,
courses…)
 Difficultés à la mobilité
 Autres ..........................................................................................
Sécurité individuelle et/ou environnementale
 Incapacité à donner l’alerte (téléphone, télé alarme…)
 Logement non entretenu / détérioré / insalubre
 Autres ..........................................................................................
Aspects économiques et administratifs
 Incapacité à gérer seul son budget/papiers
 Droits sociaux non ouverts (retraite, logement, santé…) avec
incapacité de la personne ou de son entourage à les effectuer
 APA
en cours 
en place 
 Protection juridique
en cours 
en place 
 Autres demandes : ......................................................................
Plan d’aide et besoins
 Instabilité de la situation globale necessitant réajustements
constants
 Echec partiel ou total de la mise en place de l’aide nécessaire
 Autres ..........................................................................................
ORIENTATION PRESSENTIE
Fait le :………………………… Par, fonction :…………………… Structure…………………………….
 CH Seclin / Court séjour (fax: 03.20.62.75.45)
 CH Seclin / Service social (fax : 03.20.62.75.14)
 CH Seclin / Consultation mémoire (tel : 03.20.62.75.45)
 CH Seclin / EMG (fax : 03.20.62.75.45)
 CH Seclin / SSR (fax : 03.20.62.70.99)
 Consultation hospitalière spécialisée ..........................................
 EHPAD ........................................................................................
 Foyer logement ...........................................................................
 Equipe EMS
 Géronto-psychiatrie (fax : 03.28.16.77.89)
 HAD .............................................................................................
 Hôpital de jour (fax : 03.20.62.75.45)
 MDPH ..........................................................................................
 Méotis (fax : 03.20.44.50.30)
 Centre Mémoire de Ressources et de Recherche (CMRR) (fax :
03.20.44.54.93)
 EOLLIS CLIC (fax : 03.20.90.39.06)
 EOLLIS Réseau de santé gérontologique (fax : 03.20.90.39.06)
 EOLLIS Réseau soins palliatifs (fax : 03.20.90.39.06)
 EOLLIS Gestion de cas (fax : 03.20.90.39.06)
 EOLLIS Espace Ressources Cancers (fax : 03.20.90.39.06)
 SAD .............................................................................................
 SSIAD..........................................................................................
 SSIAD renforcé TARA (fax : 03.20.87.65.71)
 Unité Cognitivo Comportemental (UCC) .....................................
 Autres .........................................................................................
ORIENTATION PAR DEFAUT
 En l’absence du service souhaité sur le territoire, orientation par défaut vers : .........................................................................................................
Motif : ...........................................................................................................................................................................................................................
 Délais d’attente de place, orientation proposée en attente vers : ..............................................................................................................................
REPONSE
Retour le : ....................................Par : .................................. Structure : ....................................... Fax ...........................
 Personne intégrée au service
 Personne ne relevant pas de nos missions, réorientation vers :............................................................................................................................
Motif : ...........................................................................................................................................................................................................................
REPONSE SI REORIENTATION Retour le : ........Par : .................................. Structure : ....................................... Fax ...........................
 Personne intégrée au service
 Personne ne relevant pas de nos missions, réorientation vers :.............................................................................................................................
Motif : ...........................................................................................................................................................................................................................
Merci de renvoyer / faxer ce document au(x) service(s) vous ayant transmis cette demande.
MAIA EOLLIS tel : 03.20.90.01.01 Fax : 03.20.90.39.06 mail : [email protected]
13/06/2012
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