federation francaise du sport automobile

Transcription

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional Midi Pyrénées du Sport Automobile
ASA ARMAGNAC BIGORRE
COUPE DE FRANCE DE CROSS CAR ET EPREUVE D’AUTOCROSS D’AYDIE
Championnat du Comité Midi Pyrénées
Challenge Corac
Les 26 et 27 Août 2006
DEMANDE
D’ENGAGEMENT
A retourner à :
Pierre-Michel BEHEITY – Autoclub du Madiranais - 64330 AYDIE
℡: 05.59.04.05.39 - ª 06.84.63.71.10 . 05.59.04.02.74 Email : [email protected]
jusqu'au 14 Août 06 minuit date de clôture accompagné de la participation
CROSS CAR : 46 Euros
et jusqu’au 14 Août 06 minuit date de clôture accompagné de la participation
AUTOCROSS : 62 Euros.
Il sera donné à chaque pilote 1 bracelet (accès piste) et 3 bracelets pour l’assistance (accès parc et manifestation).
(*Chèque à l’ordre de l’Autocross du Madiranais)
¨ PILOTE :
Nom : ………………………………….………
Prénom :
….…………………………………………..
Adresse :
……………………………………….…………………………………………………………………….……………..
Code postal : …….…………………..
Ville :
………………………………………………………………..
Tél : ……………………………..…………
Fax :
………………………………………………………………….
………….
N° de licence : …………………..
¨DISCIPLINE :
CROSS CAR
Code ligue ASA : ……………………
Club ou écurie
AUTOCROSS

¨VEHICULE :
Division : D1 D2 D3
Division: D2 2 litres
D2 libre
D3 2litres
D3 libre
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------
Marque : ............................................
....................................
N° de passeport technique / ..............
N° de transpondeur AMB : …………..
Type ou moteur : ........................ Cylindrée :
Poids : ....................
N° de course habituel : ..................
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts. Il déclare avoir pris connaissance des
règlements de la FFSA, et il s’engage à les respecter. Il déclare également accepter les contrôles antidopage qui pourraient être
faits.
Fait à : ………………………….
………………………………..
Le : ………..……………….……
Signature :
N° de course habituel : ……………………………………….………..
(à remplir par le concurrent)
----------------------------------------------------------PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATION------------------------------------------------------------------
Vérifications Techniques :
………………………………………………………………………………………………….……….……
Engagement reçu le : ……………….…
Montant : ………………………… Réglé par :
……………..………….………..…
Heure de convocation aux vérifications :
………………………………………………………………………........................
Observations :
………………………………………………………………………………………………………………
………………...
N° de course :
………………………………………………………………………………………………………………
……….…………