30 RALLYE NATIONAL ECUREUIL DRÔME PROVENCALE

Logement pendant l'épreuve
Adresse :
30ème RALLYE NATIONAL
ECUREUIL DRÔME
Téléphone :
Portable :
Justificatif de frais d'engagement
Désirez-vous un justificatif de frais d'engagement : oui
non
PROVENCALE
Si oui, à quel nom et adresse :
Coupe de France des Rallyes
Remise des prix
Chèque des prix libellé au nom de :
Signature du concurrent
VOTRE PALMARES 2015-2016
Le présent bulletin doit être adressé au comité d'organisation
accompagné obligatoirement des droits d'engagement avant
le lundi 30 mai 2016 à 24 h 00
IMPORTANT !
DROITS D'ENGAGEMENT (art. 3 du règlement particulier)
490 € avec la publicité facultative
470 € Equipage licencié 100% ASA Montélimar
980 € sans la publicité facultative
ASA MONTELIMAR
916 route du Village
26130 CLANSAYES
Tél. 04 75 04 51 66
Fax 04 75 04 51 66
[email protected]
BULLETIN D'ENGAGEMENT - 30ème RALLYE NATIONAL ECUREUIL DRÔME PROVENCALE - 10 et 11 juin 2016 - ASA MONTELIMAR - 916 route du Village - 26130 CLANSAYES
CADRE RESERVE A L'ORGANISATION - NE RIEN Y INSCRIRE !
TRESORIER
le
/
/ 2016
N° RECO
N° COURSE
GROUPE
CLASSE
VERIF ADMINISTRATIVES
VERIF TECHNIQUES
Espèce
Montant :
le 10 juin 2016
le 10 juin 2016
Chèque
à
h
à
h
Nom :
par
par
Ecrire lisiblement, merci
CONCURRENT (si différent Pilote)
PILOTE
COPILOTE
NOM
VEHICULE
J'engage ma voiture dans le groupe et la classe
conformément au règlement particulier de l'épreuve.
Prénom
Groupe
Sexe
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Lieu de
Naissance
Date
Féminin
Cl
Masculin
WRC
Kit-Car S1600
4x4
S2000
Autre
Type
Nationalité
Marque
Adresse
Code
Postal
Modèle
Ville
Autorisation Prêt de Véhicule
E.Mail
Portable pendant
l'épreuve
Je soussigné(e)
autorise M
Permis de conduire n°
Délivré le
à piloter mon véhicule désigné ci-dessus dans le cadre de
cette épreuve
A
Fait à
N° licence FIA / FFSA
Code ASA
cm3
Cylindrée réelle
Téléphone domicile
Le
Nom ASA
Priorité
Sans
FFSA
2016
FIA
Signature
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales applicables.
Nous certifions exact l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
Nous certifions, être titulaire d'une licence pratiquant FFSA, ne pas être sous le coup d'un suspension de licence et/ou de permis de
conduire et nous nous engageons à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Il est rappelé q'un licencié ne peut en aucun cas s'engager à la même date dans deux épreuves organisées par des Associations Sportives différentes (Article 68 du C.S.I. : le concurrent est obligé de
prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé).
Signature du Concurrent
Signature du Pilote
Signature du Copilote
A
Le
2016